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高热+尿路感染需警惕

撰文 | 垣衣


这是今年1月份发表在BMJ case reports上的一则病例，患儿最初表现为发热和脓尿，但病情后续发展超出了医生的想象，具体如何，我们往下看。

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口服抗生素后反复呕吐，这是怎么了？

患儿东东（化名）2岁，男，既往状况良好，因发热2天（最高39.5°C）到公立基层医疗门诊就诊，无其他局部症状。袋装尿液的显微镜检查显示脓尿（WBC：180/HPF）。于是患儿进行了尿培养，同时医生给予患儿头孢氨苄治疗尿路感染（UTI）。

在问诊过程中，医生注意到了一项重要信息：大约5周前，患儿从轻度症状的新冠感染中康复（至于这项信息为何重要，先卖个关子，看到后面大家就懂了）。

1天后（发热第3天），他因持续发热（最高39.9°C）和口服抗生素后呕吐而就诊。东东表现为烦躁不安，无其他临床表现。离院时，医生调整了东东的头孢氨苄剂量。

但2天后（发热第5天），他再次出现持续发热（最高40.5°C）和易激惹，尽管坚持口服抗生素，但再次呕吐。

第三次就诊时，患者发热，但血流动力学稳定：T 39.2°C，血压80/50mmHg，HR 156/min，RR 35/min，SpO2 100%。体格检查显示：易激惹，伴有双侧非化脓性角膜缘结膜炎、嘴唇红裂和四肢红斑。于是，患儿入院接受进一步检查。

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入院后检查，根据结果怀疑川崎病，但……

东东的检查显示炎症标志物升高[C反应蛋白（CRP）108mg/L，红细胞沉降率（ESR）29mm/h，降钙素原3.76μg/L]、轻度血小板减少症（血小板 135000/mL）和N末端脑利钠肽原体（NT-proBNP）显著升高10271pg/mL。SARS-COVID-2总刺突抗体和核衣壳抗体均呈阳性，但Covid PCR呈阴性。胸片未见明确的局灶性实变或胸腔积液，心脏纵隔轮廓无明显异常。

然而，入院第2天进行的经胸超声心动图（TTE）显示：患儿右冠状动脉（RCA）轻度扩张（RCA：2.66 mm，z评分+2.56）和左前降（LAD）冠状动脉正常（LAD=2.2 mm，z评分+2.06），双心室收缩功能正常。

早些时候，东东在初级保健诊所进行的尿培养显示混合细菌生长，浓度为10000-100000CFU/mL。入院时使用进出导尿术进行重复尿培养，结果显示无生长。入院时进行的血培养检测出奥斯陆莫拉菌。

03

诊断

根据东东的临床表现及辅助检查结果，相信大家都看出东东具有川崎病表现，有医生认为东东符合不完全川崎病诊断标准：符合川崎病五项标准中的三个（黏膜炎、非渗出性结膜炎、四肢改变）。

但更多医生提出，东东更符合儿童多系统炎症综合征（MIS-C）的所有诊断定义（见知识扩展）：持续发热5天，并伴有全身炎症的黏膜、血液和心脏表现。

■ 知识拓展

疾病预防控制中心对MIS-C的病例定义：

1、年龄<21岁，出现发热（发热≥38.0°C持续≥24小时，或主观发热持续≥24小时）、炎症[包括但不限于以下一项或多项：CRP、ESR升高，纤维蛋白原、降钙素原、d-二聚体、铁蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）或白细胞介素6（IL-6）、中性粒细胞升高、淋巴细胞减少和白蛋白降低]，实验室证据和需要住院治疗的临床严重疾病证据，伴有多系统（≥2）器官受累（心脏、肾脏、呼吸系统、血液系统、胃肠道、皮肤科或神经系统）;

2、没有其他合理的诊断；

3、通过RT-PCR、血清学或抗原检测对当前或最近的SARS-CoV-2感染呈阳性；或在症状出现前4周内接触过疑似或确诊COVID-19病例。

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治疗

确诊后，东东开始服用阿司匹林4.4mg/kg（抗血小板剂量），并在入院时静脉注射阿莫西林克拉维酸钾，以治疗尿路感染。根据MIS-C的共识治疗，在入院第2天和第3天给予两剂静脉注射免疫球蛋白（IVIG）（1g/kg）。

然而，尽管进行了静脉免疫接种，但东东的发热症状仍持续存在，并且复发了川崎病特征表现：入院第4天重复TTE显示LAD维度间期增加（LAD=2.9mm，z评分+4.13）和主干左冠状动脉（LCA）轻度扩张（LCA=2.71mm，z评分+2.08）。因此他在入院第5天开始持续3天静脉注射10mg/kg甲泼尼龙。

通过以上方案，东东的症状得到了缓解。患者于入院第8天出院，医嘱为每日服用50mg阿司匹林。在入院第4天停止使用阿莫西林克拉维酸钾，因为医生评估在入院时血培养物中发现的奥斯陆莫拉菌可能是一种污染物。

■ 结果和后续治疗

出院后3个月的TTE仍显示左前降支轻度扩张（LAD=2.30mm，z评分 +2.42），并继续服用阿司匹林。 6个月时重复TTE显示冠状动脉正常（LAD=2.16mm，z评分+1.79）。 NT-proBNP降至186pg/mL（峰值为15153pg/mL），血小板计数正常： 335000pg/mL。 阿司匹林随后停用。

然而，9个月时重复TTE再次显示轻度左前降支扩张（LAD=2.30mm，z评分+2.19）。于是，东东将在6个月后再次接受TTE以评估冠状动脉情况。

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本例患儿符合MIS-C的所有标准。多系统受累，即皮肤黏膜、血液学和心血管，以及升高的炎症标志物（CRP 和ESR），这些症状在患病第5天被发现。医生跟踪了他的门诊进展，并注意到他在9个月时持续轻度冠状动脉扩张。

其实验室检查结果显示，患儿有轻度血小板减少症（血小板135000/mL）和淋巴细胞减少（绝对淋巴细胞220000/mL），与MIS-C一致。川崎病与MIS-C的特征比较表明，川崎病与急性期（第一周）之后的血小板增多有关，而MIS-C与持续性血小板减少症有关。这种现象的病理生理学最近也得到了解释：

在经典川崎病中，发病机制是免疫复合物介导的，这些免疫复合物激活炎症细胞（中性粒细胞和单核细胞），并导致血小板募集并伴有血小板增多；在MIS-C 中，介质在破坏COVID-19 病毒的过程中分泌，这些介质无意中抑制骨髓功能，导致血小板减少症。这个显著特征值得注意。

值得重视的是，就这名儿童的最初表现而言，他最初在门诊就诊时是发热和脓尿的病例，因此推测是儿童尿路感染。鉴于发热和呕吐是初级保健中非常常见的儿科主诉，因此需要注意的是，最近感染COVID-19的儿童发热伴脓尿症可能不仅仅是尿路感染（或根本不是尿路感染）。密切随访和复查建议是避免漏诊MIS-C的关键。

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小结

对于出现持续发热和川崎病特征的患儿，临床医生需要高度怀疑MIS-C。鉴于COVID-19的流行率，应积极问诊既往COVID-19感染史，此病史基本上表现为无症状或仅有轻微症状。

MIS-C的特征在初次就诊时可能并不明显，因此适当的随访和复诊建议至关重要，以免错过诊断。

MIS-C通常表现为川崎病特征，但血小板减少症和NT-proBNP升高等实验室特征可将其与后者区分开来。

责任编辑：向宇

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