12月11日，美国糖尿病学会（ADA）发布了2024年《糖尿病诊疗标准》。ADA在糖尿病领域发挥着重要的领导作用，通过其在研究、教育、政策制定和患者支持方面的努力，为改善糖尿病患者的生活质和促进全球糖尿病防治工作做出了显著的贡献。
自1989年以来，美国糖尿病学会（ADA）每年都在不断更新指南，而每年的ADA指南更新都会引起全球糖尿病学界的广泛关注。那么最新版的ADA《糖尿病诊疗标准》进行了哪些方面的更新呢？让我们一起来看看吧~
更新要点一：建议所有“＞35岁人群”进行糖尿病筛查
- 新版指南建议，对于伴有≥1个危险因素的超重/肥胖成人，应尽快进行糖尿病筛查，无需考虑年龄；
危险因素：
- 一级亲属患有糖尿病；
- 高风险种族和族裔（如非洲裔美国人、拉丁裔美国人、土著美国人、亚裔美国人、太平洋岛民）；
- 心血管疾病史；
- 高血压（130/80mmHg或正在接受高血压治疗）；
- 高密度脂蛋白胆固醇水平<35mg/dL（<0.9mmol/L）和/或甘油三酯水平>250mg/dL（>2.8mmol/L）；
- 多囊卵巢综合征患者；
- 缺乏运动；
- 其他与胰岛素抵抗有关的临床症状（如严重肥胖、黑棘皮症等）。
- 无危险因素且体重正常者，指南建议从35岁开始应进行糖尿病筛查
更新要点二：动态血糖仪（CGM）在血糖监测中的地位进一步得到强化
新版指南中，在以患者为中心的血糖管理决策环中，动态血糖仪依然被列为重要监测手段。具体来说：
- 动态血糖仪可预防低血糖的发生：对于具有低血糖高风险的患者，佩戴CGM是有益的并推荐使用
- 1型糖尿病患者应尽早启动佩戴动态血糖仪：1型糖尿病患者应在疾病早期（甚至在诊断时）开始应用CGM。并且，建议成年1型糖尿病患者尽早佩戴动态血糖仪，以提升血糖水平管理和生活质量，最大程度地减少低血糖发生
- 非强化降糖治疗的2型糖尿病患者佩戴动态血糖仪能获得一定益处：应用基础胰岛素治疗的成人糖尿病患者，在可安全使用设备的情况下，应佩戴动态血糖仪进行糖尿病管理
- 住院糖尿病患者可在院内继续佩戴个人动态血糖仪：对于佩戴个人动态血糖仪的糖尿病患者，在住院期间如临床需要且医院规章许可下，可继续佩戴个人动态血糖仪，同时结合即时葡萄糖检测方法，以调整胰岛素用药并评估低血糖等情况。
- 老年2型糖尿病患者均应考虑佩戴动态血糖仪：接受胰岛素治疗的2型糖尿病老年患者应考虑佩戴动态血糖仪，以改善血糖结局、减少低血糖风险
- 1型/2型糖尿病孕妇应佩戴动态血糖仪：推荐1型/2型糖尿病孕妇佩戴动态血糖仪
更新要点三：糖化血红蛋白（HbA1c）在糖尿病诊断中的地位提升
ADA指南认为，在糖尿病诊断方面，HbA1c具有更大的便利性、更好的稳定性及更少的被干扰性，因此建议：将经国家HbA1c标准化计划（NGSP）认证及用糖尿病控制和并发症试验（DCCT）标准化检验方法进行检测的HbA1c作为糖尿病诊断标准的首位。对于无明显低血糖成人糖尿患者（非孕妇），HbA1c应控制在7%以下(53mmol/mol)。
- 糖尿病诊断标准（非孕妇）：HbA1c≥6.5%
- 糖前期诊断标准（非孕妇）：HbA1c 5.7–6.4%
更新要点四：更新1型糖尿病分型
在糖尿病分型方面，目前仍分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病（GDM）这4大类。但在此基础之上，新版指南更新了1型糖尿病的分期和诊断标准。
更新原因主要是由于有了可以延缓1、2期向3期进展的免疫药物。可通过检测自身抗体（胰岛素、谷氨酸脱羧酶、胰岛抗原2、锌转运体8等）对1型糖尿病进行症状前筛查。对于表型和重叠的成人也应进行胰岛自身抗体检测。
更新要点五：新增“成人疑似1型糖尿病的筛查流程”
在糖尿病的个体化治疗过程中，准确区分1型和2型糖尿病对于制定有效的治疗方案至关重要。2024年美国糖尿病协会（ADA）新增了“成人疑似1型糖尿病分型流程图”，为疑似成人1型糖尿病患者的诊断提供了结构化框架。
更新要点六：2型糖尿病患者关于肥胖和体重管理的预防和治疗
- 对已实现减重目标的人，建议长期（≥ 1年）维持体重，建议持续监测体重（每周或更频繁）和其他自我监测手段，并鼓励定期体育活动（200~300 分钟/周）
- 对于超重或肥胖的糖尿病患者，首选的药物应该是GLP-1RA或双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1RA
- 有大量证据表明，相较于非手术干预，代谢手术对于2型糖尿病患者在血糖管理和降低心血管风险方面效果更为显著。根据新版指南的建议，对于BMI≥30 kg/m2的糖尿病患者，可以考虑采用代谢手术治疗
更新要点七：血糖治疗的药物方案
▌1型糖尿病患者
- 胰岛素类似物（或吸入胰岛素）相较于人胰岛素更为有利于降低低血糖风险
- 对于所有成年1型糖尿病患者，考虑使用自动胰岛素输注（AID）系统
- 强调定期重新评估胰岛素治疗计划和胰岛素使用情况，并进行必要的调整，推荐每3-6个月进行一次评估
▌2型糖尿病患者
- 在成年2型糖尿病患者中，可以考虑在治疗开始时采用早期联合治疗，以缩短达到个体化治疗目标的时间
- 调整治疗流程，将其与血糖及体重管理同等对待，以避免在糖尿病患者中忽视动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）及其高风险。这再次凸显了降糖与减重相结合的重要性
- 二甲双胍依然是有效、安全且经济实惠的药物，可能降低心血管事件发生率和死亡风险。在估算肾小球滤过率（eGFR）＞30ml/min/1.73m2时可安全使用。
- 若患者需要注射治疗，优先考虑GLP-RA或GIP/GLP-1RA双受体激动剂
更新要点八：血压≥130/80mmHg为高血压
新版指南建议高血压定义为收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg（根据两次或两次以上测量的平均值）。血压≥180/110mmHg且患有心血管疾病的患者可在一次就诊时被诊断为高血压。而我国目前的标准仍为收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg。
当糖尿病伴高血压患者的血压≥150/90mmHg时，应立即联用2种降压药物或复方制剂[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）为糖尿病和冠心病患者降压的一线药物]，以降低患者发生心血管事件概率。如果可以安全地达到治疗目标，建议血压目标设定为<130/80mmHg。
对于接受ACEi、ARB、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）或利尿剂治疗的成年人患者，应在治疗启动后的7-14天内，以及之后的每年都需监测血清肌酐/估计肾小球滤过率和血清钾水平。
更新要点九：糖尿病的血脂管理
新版指南提到，他汀类药物依旧糖尿病合并血脂是核心治疗药物。如果患者接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗后，仍无法达到LDL-C控制目标，建议考虑加用依折麦布或PCSK9抑制剂。
更新要点十：慢性肾脏病及其风险管理
根据新版指南，无论确诊为1型糖尿病还是2型糖尿病，只要病程超过5年的患者，都建议至少每年监测一次尿蛋白（例如尿白蛋白/肌酐）和估计肾小球滤过率。根据监测结果进行慢性肾脏疾病（CKD）的分期，并根据CKD分期确定每年的随访频率（1-4次）。
优化血糖、血压管理是降低CKD风险及延缓其进展的核心措施。对于非透析G3期或更高程度的CKD患者，饮食中的蛋白质摄入目标为0.8g/kg/d。对于接受透析治疗的患者，考虑到部分患者可能存在蛋白质能量消耗问题，饮食蛋白质摄入量1.0～1.2g/kg/d。