作者：咸阳彩虹医院麻醉科 高巧莉
病例介绍
患儿男，9岁， W：30kg “以头皮及耳后包块2周入院” 。
既往史：5年前诊断为急性T淋巴细胞白血病（中危）化疗2年半；多次复查骨髓瘤均提示完全缓解。否认糖尿病、癫痫病史，否认麻疹、手足口、肝炎结核等慢性传染病及接触史；有多次输血史，均无不良反应；无过敏史。家族史：父母体健否认家族遗传病，传染病。
查体：神清，肺部听诊双肺下叶呼吸弱，余呼吸音清，律齐，心率85次/分，心功能：Ⅰ级；气道道评估：颈椎活动度正常，无脊柱相关疾病；Mallampati分级：Ⅰ级；平常仰卧位偶尔有呼吸困难表现。
化验结果：实验室检查大致正常
辅助检查：
b超声示：右耳后皮下淋巴结增大；头顶部局部皮下组织增厚，回声欠均匀.
CT示：1.纵膈区团块状软组织密度影，大小11.0cm×12.2cm；气管受压变细， 双肺透亮度可，双肺纹理清晰；纵膈大血管、淋巴结及胸 腺分界不清 2.双侧胸膜少量积液。
会诊：患儿神志精神可,患儿近期偶有咳嗽、咳痰，无胸闷气短及呼吸困难,查体及辅助检查见病例，建议密切心电监护下手术治疗，我科随诊！
术前诊断：
1.头皮肿物
2.淋巴结肿大（耳后、颈部）
3.急性淋巴细胞白细胞
拟行手术：头皮肿物切除术、右耳后淋巴结组织活检
术中管理
10:35：
入室，BP：98/68mmHg，SPO2：100%，HR：110次/分患者入室有刺激性咳嗽，无痰，呼叫主任及二线评估后确认可以进行麻醉。
10:55：
麻醉诱导开始，麻醉诱导后通气困难，SPO2下降，立即行气管插管，持续正压通气，同时肾上腺素20ug静脉注射、氢化可的松100mg静脉注射，未缓解、继续追加肾上腺素20ug，SPO2上升至100%，听诊双肺呼吸音，左肺湿啰音、右肺无呼吸音，随即沙丁胺醇喷雾剂4喷于气管导管喷入，肾上腺素20ug静脉注射，再次听诊双肺、双肺均为湿啰音。患者生命体征平稳。
11:05：
手术开始：术中患者生命体征平稳，气道压30cmH2O。
11:40：
自主呼吸恢复，双肺听诊、无明显湿啰音，然后经气管导管进行吸痰、患者呛咳、SPO2下降，立即正压通气，无法通气，立即肾上腺素0.2mg肌肉注射、SPO2持续下降至20%，心率开始下降至65次/分，立即开始胸外按压，心率、SPO2恢复正常。患者生命体征平稳后，听诊双肺明显湿啰音，静脉注射呋赛米5mg。防止麻醉过浅，给予咪达唑仑1mg。急查血气分析，行床旁胸片及B超。胸片：与2023-11-20CT比较，纵膈及心影形态较前无明显变化，左侧胸膜腔积液，建议随诊检查
术中b超：纵膈内巨大实质性占位，胸腺？建议进一步检查，排除肿瘤双侧胸腔少量积液，双肺前上、前下、腋上、腋下未见明显实变及肺不张。
术中出量：尿量400ml 出血几乎没有术中入量：乳酸钠林格50ml 葡萄糖氯化钠450ml
手术历时25分钟麻醉时间2小时5分钟
12:45：
患者完全清醒，拔出气管导管，随即行侧卧位，观察15分钟，患者麻醉恢复良好，安全起见，送至PICU。
术后回访：患者回PICU后意识清楚，未出现低氧及呼吸困难症状，听诊双肺呼吸音清手术当天下午17时返回儿六病房
问题讨论
（1）纵隔的解剖及分区如何？
胸骨角平面，分为上、下纵隔，下纵膈以心包为界分为前、中、后纵隔
前纵隔：心包前面与胸骨之间
中纵隔：心包及大血管
后纵隔：心包后面与脊柱之间
（图片来自网络）
纵隔的分区：
前纵隔位于胸骨体与心包之间，非常狭窄，只容纳胸腺或胸腺遗迹、纵隔前淋巴结、胸廓内动脉纵隔支、疏松结缔组织及胸骨心包韧带等，是胸腺瘤、皮样囊肿和淋巴瘤的好发部位。
中纵隔位于前、后纵隔之间，容纳心脏及出入心的大血管，如升主动脉、肺动脉干、上腔静脉根部、肺动脉及其分支、左、右肺静脉、奇静脉末端及心包、心包膈动脉、膈神经和淋巴结等。中纵隔是心包囊肿的多发部位。
后纵隔位于心包与脊柱胸部之间，容纳气管杈及左、右主支气管、食管、胸主动脉及奇静脉、半奇静脉、胸导管、交感干胸段和淋巴结等。纵隔内结缔组织及其间隙向上经胸廓上口、向下经主动脉裂孔及食管裂孔，分别与颈部和腹部的结缔组织及其间隙相互延伸，因此纵隔气肿可向上蔓延达颈部，向下蔓延至腹膜后间隙。后纵隔为支气管囊肿、神经瘤、主动脉瘤与膈疝等的多发部位。
（ 图片来自网络）
（2）引起低氧血症的原因？与那些因素有关？
低氧血症常见原因：
1、吸入气体氧分压过低
2、肺泡通气不足（限制性及阻塞性）
成人静息状态下有效肺泡通气量4L/min，限制性通气不足主要见于呼吸肌活动障碍、胸廓顺应性降低、大量胸腔积液、积气时肺扩张受限；阻塞性通气不足主要见于气管痉挛、管壁水肿或纤维化、异物、渗出物等。
3、弥散功能障碍
①肺泡膜面积减少（肺实变、肺不张、肺叶切除）。
②肺泡膜厚度增加（肺泡上皮、毛细血管内皮、基底膜；肺水肿、肺纤维化、肺毛细血管扩张等）。
③心输出量增加、肺血流增快、血液与肺泡接触时间过于缩短，导致低氧血症。
4、肺泡通气/血流比例失调：
肺泡通气/V/Q=0.8
部分肺泡通气不足（肺动静脉样分流、功能性分流）
部分肺泡血流不足（死腔样通气）
血流比例
5、肺内动静脉解剖分流增加失调
提高氧浓度不能提高分流静脉血的氧分压
6、氧耗量增加：发热、寒战、呼吸困难、抽搐等，伴有通气功能障碍
低氧血症的严重程度分级：
轻度：PaO2›50mmHg, SaO2›80%,常无紫绀
中度: PaO230∼50mmHg, SaO260%∼80%,常有紫绀
重度：PaO2‹30mmHg, SaO2‹60%,紫绀明显，紫绀出现与否与低氧血症并不完全一致，一般来说，紫绀出现意味着中等程度以上的低氧血症，但除外：严重贫血、氰化物或一氧化碳中毒、肺心病等。
低氧有关因素：
仰卧位：
功能残气量和胸部容积减少→增加了胸腔的占位效应
重力作用→可能压迫气管、血管或心脏
全身麻醉状态：
1、全身麻醉使功能残气量和胸部容积减少更明显，与诱导药物、通气方式或肌松程度无关。与清醒、仰卧位的状态相比，平均减少16%-18%。
2、肺容积减少气道管径变小，加剧肿块对胸腔内部血管的影响
通气模式：
传统教学强调维持自主呼吸对纵隔巨大肿瘤气道压迫有保护作用，正压通气→气流速度→气道狭窄处诱发湍流，纵隔肿瘤阻碍吸气的同时阻碍呼气，强力正压通气可迫使气流通过梗阻气道，随后呼气受阻，由此产生的动态肺过度充气和自发性peep可减少静脉回流加剧占位效应或心脏填塞。
肌松作用：
通常认为，肌松剂会加剧纵隔肿瘤患者的气道阻塞和胸部占位效应。目前尚不清楚如果顺利完成诱导、安全过度到仰卧位，实施全麻和正压通气后，使用肌松剂是否会增加额外风险。肌松剂带来的风险，建议谨慎对待。
患者诱导注意哪些？
1、患者没有症状+没有影像学或支气管镜检的气道阻塞证据时，可以行常规的静脉全麻或吸入诱导和插管。
2、对于压迫严重的巨大前纵隔肿瘤患者，麻醉诱导前患者应保持“舒适”体位。给予肌肉松弛药之前，建议手动辅助通气以确保能够进行正压机械通气。
3、全身麻醉会使肺容积减小、气管支气管直径缩小，保持头高位可减少膈肌向头侧移位和功能残气量。
4、若术中发生危及生命的气道压迫，可根据实际情况重新摆放患者体位，采用硬支气管镜和压迫远端通气来缓解。
编辑：禹梦
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