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婴儿型庞贝病易误诊、进展迅速，有特异治疗方案但费用高昂，唐雯教授呼吁各界关注庞贝病群体的艰难处境。
撰文|张皓宇
糖原累积病Ⅱ型（GSDⅡ）又名“庞贝病”（Pompe disease），2018年被纳入国家《第一批罕见病目录》，由于酸性α－葡萄糖苷酶（acid α-glucosidase，GAA）缺陷导致糖原在溶酶体和胞质中聚积，使心肌、骨骼肌细胞等不断受损，逐渐出现肌肉无力、肥厚性心肌病等症状，发病率约为1:40000 [1] ，是一种罕见的常染色体隐性遗传溶酶体贮积症。
根据发病年龄、疾病进展速度等，庞贝病可分为婴儿型（IOPD）和晚发型（LOPD），晚发型又可分为儿童型和成年型（18岁后起病） [2] 。婴儿型庞贝病在1岁内起病，病情进展快，易被误诊为其他神经肌肉疾病，未及时治疗者多在1岁内死亡，酶替代治疗是该病主要的治疗方法。
每年的4月15日是国际庞贝病日，国内这一群体的诊断、治疗、医疗负担等都面临着严峻挑战，尤其是婴儿型庞贝病患者，早发现、早诊治、科学护理对改善生存质量至关重要。参与制定《儿童糖原累积病Ⅱ型诊断及治疗中国专家共识》（以下简称“《共识》”）的中山大学附属第一医院儿科主任医师唐雯教授，接受“医学界”访谈，介绍了婴儿型庞贝病的诊疗与患者管理要点。
酶活性检测是关键，
基因检测当心“漏诊”
唐雯教授指出，婴儿型庞贝病可能从新生儿期就会发病，四肢松软，抬头等运动功能明显较弱，呼吸费力，喂养及吞咽困难，随着病情的发展，在短短几个月内就会出现肌肉进行性无力，心脏超声显示心肌肥厚，常伴有体重不增、反复肺炎、胃食管反流等。
“这时最突出也最危险的表现，就是发生呼吸衰竭、心力衰竭。”唐教授强调，迅速进行精准诊断是挽救疑似庞贝病患儿的首要步骤。针对肌肉无力的婴儿，如检查发现肌酸激酶升高，则提示很可能患有先天性神经肌肉疾病，随后比较简便快捷的方法是通过干血纸片法进行GAA酶活性测定，如明显低于正常值，进一步做基因检测，探明是否存在GAA基因变异，通过这些流程，完成最终的明确诊断。
《共识》指出，基因检测查出双等位基因致病变异具有确诊意义，已报道的GAA基因变异有910种，其中620种为不同严重程度的致病性变异，290种为可能不致病、不致病和致病性未明变异 [2] 。
唐雯教授向“医学界”特别指出，对于临床上出现典型症状、酶活性检测GAA水平低于正常水平、但基因检测为意义未明变异的病例，要格外引起重视，要结合临床为患者尽量明确诊断。在她会诊的一个疑难病例中，就遇到过这个患者，呼吸衰竭、依赖呼吸机，GAA酶活性很低，但检测到一个致病突变，一个意义未明突变，在咨询过遗传学专家、多学科综合会诊后，最后诊断为庞贝病，经过针对性药物治疗后明显好转。
她提醒广大临床医生：“庞贝病的基因突变可能会存在一定的复杂性与差异性，临床表现怀疑、酶学降低，即使基因学检查未发现致病性变异，也仍然要进一步甄别与综合诊断。”
酶替代治疗+多学科+康复，
带来治疗希望
“针对病因的酶替代治疗（ERT），是目前全世界唯一被各指南公认的庞贝病特异性治疗方式。”唐雯教授表示，对婴儿型庞贝病患者而言，越早进行酶替代治疗，效果越好，多项临床研究显示ERT能够改善患儿呼吸、心脏功能，增加肌肉力量，提高生存质量 [3] 。
《共识》指出，IOPD患儿一旦确诊，应尽早开始ERT，建议长期治疗；注重随访，进行ERT治疗的庞贝病患者每3-6个月应进行1次身高、体重、营养、运动和肺功能评估，IOPD患儿还应进行心脏和听力评估 [2] 。
在酶替代治疗的基础上，唐教授向“医学界”强调了多学科综合干预及康复治疗对庞贝病患儿的重要性，“庞贝病累及全身多脏器，对循环系统、呼吸系统、消化系统、骨骼发育等影响十分明显，要预防或及时治疗并发症的出现。”
其中，做好呼吸系统管理无疑是照护庞贝病婴幼儿的重中之重。IOPD患儿常常因肌肉无力而产生自主呼吸力量弱，需要借助无创或有创呼吸机的支持，无论是院内还是居家的照料中，一定要防范呼吸道感染。除了基本的科学护理、保障卫生外，照护者需要特别注意两点：
一是及时排痰，唐雯教授指出，“庞贝病的致命危险不在于缺氧，而是痰阻后发生二氧化碳潴留，护理者需切记，痰阻的危急情况下，排痰比供氧更重要！ ”
二是注重患儿在适龄阶段接种疫苗，如流感疫苗、肺炎疫苗以及新冠肺炎疫苗等，降低呼吸道感染的发生率，同时推荐患儿的照护者如父母等定期接种疫苗，唐雯教授告诉“医学界”，无论是《共识》还是临床研究的实践，都证明了接种疫苗对庞贝病患儿防止感染的重要性。
此外，消化系统管理是照料庞贝病婴幼儿时易忽视的一点。《共识》建议，由临床医生和营养师共同决定患儿的营养摄入成分和方式，以保证足够的能量、维生素及微量元素的摄入 [2] 。“庞贝病患儿容易出现胃食管反流、腹泻等症状，要时刻防治消化道感染。”她提示广大家长，一旦发现孩子有消化不良、腹泻等情况，要及时就医或用药。
随着庞贝病患儿的生长发育，可能会出现骨骼畸形等情况，脊柱侧弯在青年、成年阶段尤为多发。唐雯教授建议家长监测孩子脊柱状况，必要时可在专业康复医师的指导下佩戴支撑的辅具，防止或延缓脊柱侧弯的发生。如有骨质疏松，可根据医嘱服用维生素D、钙和双膦酸盐等抗骨质疏松药物。
康复治疗是让庞贝病患儿拥有较高生活质量的重要手段。唐教授观察后发现，国外生活状态比较好的庞贝病患者，往往是基于专业且完备的康复支持系统。“康复医学是一门庞大的学科，也不仅仅需要医院、家庭的努力，社区乃至全社会的康复体系建设都是十分必要的。”
她指出，庞贝病患儿的肺功能、运动功能都需要科学康复指导，如呼吸肌训练、水疗等，注意循序渐进，避免过度劳累。患儿可先在有专业团队的三甲医院接受基本的康复评估、指导，确定详细的康复方案，再在家庭附近的医院、社区诊所、康复机构等地进行长期训练。唐雯教授也联合康复专家，设计出品了一系列神经肌肉病患者康复指导视频。
庞贝不应“罕见”，呼唤多元保障
唐雯教授从事庞贝病的诊疗与研究多年，接诊了许多庞贝病患者，并热心参加庞贝病患者组织的公益活动，身为与庞贝病患者同行的“老友”，她对这一群体的印象，不同于很多人的初步认知。
“有人了解庞贝病后也许会觉得，得了这个病，就什么都做不了，只能被照顾；但这么多年来，我看到的是，大部分庞贝病患者都在自身的努力和周围人的支持下，实现了自立，可以上学、工作、成家，拥有属于自己的生活。”说到结识的庞贝病朋友，有的考入了知名高校，有的居家勤奋工作，有的热心服务病友，唐雯教授对他们都充满钦佩，也对支持庞贝病群体的众多爱心人士深表感谢。
然而，目前对国内为数不多的罕见病庞贝病患者来说，最紧迫的问题，仍是酶替代治疗的费用较为高昂，哪怕只是一年的费用，普通家庭也难以承受，而且患者还需要终身用药。
唐雯教授指出，持续增进患者、医疗、医保等各方间的沟通，是解决庞贝患者治疗和整体生活质量问题所需要的，如一些调研的深入开展。而保险、慈善等力量的介入，正在带来改变。
她观察发现，多地现有“惠民保”等补充健康保险，部分地区可覆盖庞贝病，结合当地政策、公益援助项目等，带来了“用得起药”的希望，只是受益患者仍然比较有限。唐雯教授期待更多支持方关爱和帮助庞贝病群体：“放眼未来，我们还可以做得更好。”
参考来源：
[1]BODAMER O A, SCOTT C R, GIUGLIANI R, et al. Newborn screening for pompe disease[J]．Pediatrics, 2017, 140(Supplement 1): S4-13．
[2]中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组等. 儿童糖原累积病Ⅱ型诊断及治疗中国专家共识[J]. 中华儿科杂志,2021,59(6): 439-445.
[3]徐玲玲,巴宏军,李素萍,等. 婴儿型糖原贮积症Ⅱ型酶替代治疗三例并文献复习[J]．中国全科医学,2019,22(27): 3377-3382．
专家简介
唐雯
医学博士，主任医师
中山大学附属第一医院儿童重症监护室
专业特长
重症神经疾病
社会兼职
广东省药学会儿童重症合理用药专业委员会主任委员
广东省健康管理学会儿童重症分会主任委员
广东省医学会儿童重症分会副主任委员
中国医师学会儿童重症分会常委
责任编辑：向宇
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