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上呼吸道感染患儿全麻术后多次拔管困难一例
秦霈 刘芯 马锐 丁卫 王娟宁 杨丽芳
西安市儿童医院麻醉与围术期医学科
通信作者：杨丽芳
Email: yanglf＠fmmu.edu.cn
基金项目：国家自然科学基金（81774415，81901205，82174493）；陕西省杰出青年基金（2021JC-49）；西安英才计划领军创新人才（XAYC210024）
患儿，男，4岁，96 cm，14.5 kg，因“发现双侧阴囊空虚18 d”入院。患儿系第2胎第2产，孕足月顺产，出生体重3 kg，出生时无窒息缺氧抢救史，按计划免疫接种。家长自述患儿3岁前，季节更换时因“上呼吸道感染、肺炎”每年住院治疗2次。入院查体：体温36.5 ℃、HR 107次/分、BP 98/63 mmHg，RR 24次/分。神志清楚，皮肤黏膜、腹部、肺部、四肢未见明显异常。术前访视：血常规、凝血功能、胸部X线片、心电图、肝肾功能正常，体格检查正常，3 d前出现偶咳，流少量清涕，体温正常，咽喉无红肿，双肺呼吸音清，术前评估ASA Ⅱ级，术前诊断为双侧隐睾，拟行“腹腔镜下双侧睾丸下降固定术”。
患儿在全麻下行腹腔镜双侧睾丸下降固定术，入室前30 min右美托咪定1 μg/kg滴鼻，入室后常规监测生命体征，HR 112次/分，BP 105/68 mmHg，RR 26次/分，SpO2 99%。静注依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，地塞米松0.2 mg/kg后诱导插管，5 min后经视频喉镜插入ID 4.5带套囊气管导管，喉镜显露分级Ⅰ级，插管顺利，深度14 cm，套囊注气1 ml，妥善固定。选择压力控制模式，压力14 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，I∶E 1∶2，RR 20次/分，FiO2 30%，氧流量2 L/min，根据手术刺激调整七氟醚和瑞芬太尼剂量。插管完成后，超声引导下行双侧腹直肌鞘+双侧髂腹股沟神经阻滞（0.25%罗哌卡因共10 ml）。手术开始后设置CO2气腹压力8 mmHg。术中患儿生命体征平稳，手术结束前30 min给予托烷司琼0.1 mg/kg。手术时间68 min，麻醉时间170 min，输注生理盐水500 ml，出血量5 ml，尿量无（未放尿管）。术毕3 min患儿自主呼吸恢复，VT 3～4 ml/kg，RR 12～20次/分，辅助通气。15 min后给予新斯的明0.04 mg/kg+阿托品0.02 mg/kg，拮抗后患儿频繁出现呛咳躁动，VT 4～5 ml/kg，RR 20～35次/分，脱氧吸空气下SpO2 75%～88%。间断静注丙泊酚中/长链脂肪乳1.5 mg/kg，辅助通气。考虑腔镜手术头低脚高位，患儿双侧睑结膜水肿明显，术毕38 min静注呋塞米2 mg。术毕47 min，FiO2 45%，测动脉血气：pH 7.15，PaO2 181 mmHg，PaCO2 56.2 mmHg，BE -9.4 mmol/L，Lac 0.7 mmol/L，HCO3- 18.9 mmol/L，K+ 3.96 mmol/L，Na+ 148 mmol/L，Ca2+ 1.81 mmol/L，Cl- 108 mmol/L，Hb 98 g/L，Hct 30%，血糖6.5 mmol/L。给予5 %碳酸氢钠25 ml纠酸。术毕1 h，患儿吸空气状态下SpO2 80%～90%，听诊双肺少量湿啰音，气管导管内吸出少量白色粘痰，口腔内可吸出较多白色粘痰，考虑患儿术前存在不典型上呼吸道感染症状，与家属协商同意后转入外科重症监护室（surgical intensive care unit， SICU）继续支持治疗。转入SICU后呼吸机辅助通气，插入导尿管，尿量200 ml，持续静脉泵注咪达唑仑4.6 μg·kg-1·h-1，患儿躁动明显，间断推注苯巴比妥10 mg/kg，躁动仍明显，右美托咪定2 μg/kg间断滴鼻，仍有躁动。夜间最高体温37.8 ℃，物理降温后体温恢复正常。血常规、肝肾功能、心肌酶、血气分析、电解质、凝血均无异常。胸部X线片提示：双肺斑片影。
术后12 h，患儿自主呼吸，VT 8～9 ml/kg，RR 20～30次/分，拔除气管导管，拔管后气道梗阻明显，静注甲泼尼龙琥珀酸钠30 mg，布地奈德5 mg雾化，SpO2持续下降至80%且不能维持，10 min后第2次经口插入4.0号气管导管，插管过程阻力明显，继续采用激素、抗感染治疗。术后第2天，患儿辅助通气下间断烦燥，持续静脉泵注咪达唑仑4.6 μg·kg-1·h-1、舒芬太尼0.039 μg·kg-1·h-1。术后第3天，第2次拔管，行床旁支气管镜检查：双侧声带红肿，双侧声带及声门下可见较多肉芽增生（图1A和B）。检查后因SpO2 75%～83%，第3次经鼻插管。术后第6天，患儿自主呼吸，VT 8～9 ml/kg，RR 19～27次/分，第3次拔管。10 min后出现吸气性“三凹征”，SpO2降至86%，给予无创辅助通气，布地奈德5 mg雾化，甲泼尼龙琥珀酸钠30 mg缓解咽部水肿，仍有三凹征，再次行支气管镜检查：双侧声带肿胀，双侧声带及声门下肉芽增生较前明显增多（图1C和D）。无创通气下吸气性呼吸困难明显，第4次经鼻插管。耳鼻喉科会诊意见：患儿术后拔管困难，支气管镜见喉部较多肉芽，气道梗阻严重，有手术探查指征。
术后第7天，胸部X线片提示：左肺斑片影较前增多，右肺斑片影基本吸收。多学科会诊结果：患儿拔管后呼吸困难系声门上巨大肉芽在拔管后阻塞气道引起，需行外科手术切除。会诊后在手术室行视频喉镜下喉气管探查、声门区肉芽切除术（图2）。术后带气管导管转入SICU继续治疗。
术后第10天，胸部X线片提示：左肺斑片影较前明显吸收。患儿自主呼吸良好，拔管后呼吸正常，意识清楚，鼻导管吸氧下生命体征平稳。术后第13天转回普通病房。对患儿进行甲型流感、乙型流感及新型冠状病毒感染排查，结果均阴性。术后第15天，喉镜检查示：喉黏膜无充血，会厌形态可、抬举可，披裂无肿胀，双侧梨状窝黏膜光滑，声带边缘光滑，活动度良好，闭合尚可，声门下黏膜充血隆起（图3）。术后第17天，患儿一般情况良好，自动出院。
讨论患儿围术期合并上呼吸道感染（upper respiratory tract infections， URTIs）是临床中最常见的问题，对于这类患儿的麻醉时机选择和围术期管理是麻醉科医师经常要面对的困惑和难题。该患儿行短时间常规手术即出现术后反复多次拔管困难，结合本病例及查阅相关文献分析可能与以下因素有关。
术后多次尝试不能拔管主要与麻醉科医师的围术期管理存在一些不足、患儿的气道高反应状态以及术后躁动有关。麻醉科医师术前访视不够全面细致，忽略了患儿生长发育不足的问题和既往特殊病史，导致未针对患儿的气道问题进行预防性处理（如术前多次雾化治疗，术中使用可视喉罩、间断进行膨肺避免肺不张等）。术后拔管期在未导尿的情况下使用利尿剂以及通气不足情况下进行纠酸治疗。患儿的气道高反应状态导致呼吸抑制进而产生呼吸性酸中毒。术后躁动可能与以下因素有关。（1）URTIs引起的气道高反应。患儿每年会发生6～8次URTIs［1］，术前合并URTIs常见。大多数URTIs属自限性疾病，但感染后的气道高反应状态可持续4～6周，气道阻力增高可持续达5周［2］。患儿长期存在气道慢性炎症，气体交换功能受损，影响CO2的排出，由此导致的高碳酸血症可引起躁动。（2）腹腔镜手术方式的影响。术中头低足高位，膈肌上移肺组织受压，使气体有效交换面积缩小，且通过腹膜直接吸收了大量CO2，这些因素均可导致术后高碳酸血症，引发患儿出现躁动。术毕停气腹10 min后PETCO2由术中的42 mmHg下降至26 mmHg，自主呼吸恢复但通气不足持续约10 min后PETCO2升高至83 mmHg，肌松拮抗后配合镇静下间断辅助呼吸，PETCO2逐渐降至55 mmHg，与术毕47 min的PaCO2 56.2 mmHg相近。（3）在未放尿管情况下给予利尿药，膀胱充盈会引发躁动（入SICU导尿后引出尿量200 ml）。（4）CO2潴留引起的酸中毒，使用碳酸氢钠会增加CO2产生进一步加重病情，应通过调整呼吸参数排出CO2，减轻躁动。（5）术中使用七氟醚维持麻醉，七氟醚会引发患儿术后躁动和谵妄［3］。
转入SICU后，患儿拔管失败主要与声门水肿，气道肉芽产生导致气道梗阻有关。在短时间内出现气道肉芽可能与以下因素有关。（1）短时间内反复插管和拔管以及在ICU上机期间长期的人机对抗（患儿存在镇静失败病史，对镇静药物不敏感）是气道肉芽形成，引起气道狭窄和拔管困难的主要原因。（2）与患儿自身情况有关。患儿有季节更替的气道感染，频繁住院治疗病史，气道长期处于高反应状态。同时，家长自述患儿属于瘢痕体质，已有研究表明瘢痕体质者更易发生气道损伤［4］，气道黏膜损伤可引起气道肉芽形成。另一方面，患儿进食后易出现恶心可能存在胃食管反流现象，胃食管反流患者更容易引起气道的炎症反应，加重气道高反应状态［5］。此外，患儿身高96 cm，体重14.5 kg，属儿童型生长发育落后，营养状态较差，这类患儿支气管黏膜的损伤修复能力也相对较差［6］。追问病史患儿无喉软骨发育不良，无遗传代谢疾病家族史及特殊容貌。患儿在术后第7天手术清除气道肉芽后成功拔管，主要与手术清除肉芽、减除气道狭窄和术后充分的镇静、镇痛、抗炎、抗感染治疗有关。
综上所述，对URTIs患儿的择期手术建议应推迟至少2周以上［7］，术前5 d可进行多次沙丁胺醇和甲强龙联合雾化，以减轻气道高反应性。急诊手术，术前的单次雾化可能会有帮助［8］。对不典型的URTIs需要做好充足的术前评估和围术期管理，选择合适的手术时机。对存在特殊病史的患儿要加强多学科会诊，确保患儿的围术期安全。ICU内插管上机患者充分的镇静镇痛可有效减少气道肉芽的产生，尤其是气道本身就存在慢性炎症的患者。患儿是一个特殊的群体，术前评估时不仅要关注术前检查，还要综合其发育状态和特殊病史。对不典型URTIs和存在发育问题患儿需要建立特殊术前评估流程和预警机制，最大程度地避免遗漏有效信息，保障患儿的围术期安全。
参考文献略。 DOI:10.12089/jca.2024.03.022
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