01
病例资料
患者男性，46岁，身高170cm，体重55kg，因“左肾破裂“入院。
主诉
车祸伤致左腰部疼痛12天余。
现病史
患者于12天前因车祸致左腰部疼痛，急诊至当地医院查CT提示左肾破裂，当地医院予以补液、止血、保留导尿等对症支持治疗，上诉情况稍好转，1天前无明显诱因下患者尿管持续引出血性液体，考虑再次出血，查CT提示左肾破裂累及左侧肾动静脉（V级），伴肾周血肿，腹盆腔积血积液，两侧胸腔积液，左肺下叶膨胀不全，右侧鼻骨骨折，右侧眼眶内侧壁凹陷。拟以“左肾破裂”收住入院。病程中，患者神智清楚，禁食中，保留导尿。
既往史
平素健康状况良好，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病，否认结核、肝炎等传染性疾病，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
体格检查
BP 157/103mmHg，神智清晰，发育正常，双肾区无明显隆起，双肾未及，左肾区叩痛（+）,双侧输尿管体表投影区无压痛，耻骨上膀胱区异常隆起，伴压痛，保留导尿，尿道口可见少量血性分泌物。
辅助检查
Hb 82g/L, 血小板：409*10^9/L，中性粒细胞：12.05*10^9/L
CT：左肾破裂累及左侧肾动静脉（V级），伴肾周血肿，腹盆腔积血积液，两侧胸腔积液，左肺下叶膨胀不全，右侧鼻骨骨折，右侧眼眶内侧壁凹陷。
入院诊断
1.左侧创伤性肾破裂，2.胸腔积液，3.左肺下叶肺不张，4.右侧鼻骨骨折，5.右侧眼眶挫伤
拟行手术
急诊全麻下左单侧肾切除术+经尿道膀胱镜膀胱血块清除术。
02
麻醉过程
18:10
入手术室，开放外周静脉，连接心电监护，BIS监测，局麻下桡动脉穿刺置管，HR 124bpm，BP 165/98mmHg，SpO2 96%。
18:30
麻醉诱导，预充氧后静脉给予咪达唑仑3mg，依托咪酯20mg，舒芬太尼40ug，罗库溴铵50mg。肌松起效后，经口明视插入7.0#气管导管，插入深度23cm，PETCO2 42mmHg。
麻醉诱导后，于超声引导下行双侧TAP+腹直肌鞘神经阻滞，右侧颈内静脉置管，瑞芬太尼12ug/kg/h，丙泊酚4mg/kg/h，七氟烷1%。
18:50
手术开始，HR 85~100bpm，BP 160~130/65~80mmHg，SpO2 100%，PETCO2 36~41mmHg
手术医生开腹后，游离血管、腹膜与粘连的结肠，腹膜后见肾脏周围巨大血肿，约直径15cm，与周围粘连严重，游离左肾动静脉困难。
21:40
手术医生用手钝行游离并切断肾蒂血管，瞬间出血量达1500ml左右，血压骤降至60/30mmHg左右，心率急剧加快高达180次/分左右。立即将液体速度开至最大，静脉推注去氧肾上腺素200ug，外科医生阻断肾蒂血管，2min左右心率血压逐渐恢复至之前水平。
术中补液：晶体2500ml，红悬4U，血浆1200ml，自体血50ml。
出血量：2000ml，尿量：200ml。
23:25
手术结束，术后入ICU，继续治疗，2日后安返病房。
03
分析讨论
术中大出血定义
大出血：短时间出血达到或超过800ml或总循环血量的20%。常引起失血性休克，出血量和出血速度是决定休克发生的关键因素。
术中大出血诊断
大失血的诊断依赖于麻醉医师的警觉，麻醉医师需要时刻观察手术视野，吸引器及吸引瓶，观察术中是否出现了低血压以及心率加快，同时注意来自外科医师的提醒。
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术中大出血评估
显性失血评估：即计算循环血量进出平衡
显性失血量=［（吸引瓶量-冲洗量）+纱布含量］×120%，
入量等于所有输入胶体量（2～3小时内）加上扣除生理需要量后的晶体量／4（ml）。晶体量之所以要除以4，是因为血浆约占体重5%，细胞外液占体重20%。当输注晶体液时，晶体液会迅速分布至整个细胞外液。20%正好为5%的4倍，即每4ml晶体液只能补充1ml循环血容量。
隐性失血评估：当出血量/补充血容量＜±10%，仍然持续低血压时，应怀疑有隐性失血，这时需要计算隐性失血量，即计算血红蛋白进出平衡。
当补足血容量后，丢失的血红蛋白总量＝术前血红蛋白的总量+输入的血红蛋白总量－血中现存血红蛋白总量。丢失的血红蛋白量／基础血红蛋白浓度即为丢失全血量。当计算得出的丢失全血量明显大于显性失血量时，提示患者存在隐性失血。如果计算丢失的全血量明显小于显性失血量，则提示患者血容量不足。
临床上评估失血量的方法
1.休克指数计算法
用相对基础血压（BP）和心率（HR），快速计算患者休克指数（SI=HR/BP），根据SI估计失血量。
2.测定血红蛋白（Hb）或红细胞压积（Hct）法
术前采血进行Hb或Hct测定，以了解患者的现时血液稀释或浓缩情况；
计算公式：失血量（ml）=体重（kg）x70mLx（术前HCT-术中HCT/术前HCT）。
3.吸引液Hb测定法
根据吸引器瓶中的液体估算失血量。
4.称重法
根据一定大小的纱布吸收血水的多少来估计。
术中大出血处理
血液主要有四大生理功能：运输功能；凝血功能；维持内外环境稳定功能；免疫功能。大出血最主要的危害是损害血液的上述生理功能，因此大出血的治疗旨在恢复血液的生理功能。
治疗大出血的首要任务是止血。术者应尽快进行手术止血或采取减缓出血的措施，例如：腔镜手术止血不确切时可改为开放手术、钳夹出血的血管或是纱布压迫减缓出血、应用止血药物。
纯氧吸入，高流量给氧，考虑减少或者停止使用麻醉药物；
紧急呼叫拿血，并做好交叉配血；
迅速补充血容量，静脉注射血管活性药物纠正严重低血压，若出血较难止血可考虑允许性低血压，防止血压过高增加出血；
开放多条静脉通路，如有必要可行深静脉穿刺置管术，行动脉穿刺测压、外周静脉可使用加压带加压输液；
尽早行血气分析，纠正代谢性酸中毒以及电解质紊乱，掌握患者目前的Hb、HCT，同时注意复查以评估输血治疗的效果，严重代谢性酸中毒可予5%碳酸氢钠注射液100~200ml；
大出血的「死亡三角」
大出血导致的低体温、酸中毒、凝血病被称为 “死亡三联征”，三者相互促进使病情进行性恶化，其病死率可高达90%。
危机后处理
监测动脉血气并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，注意高钾、低钙血症的防治；
加强保温措施防治低体温，做好体温监测；
纠正凝血功能障碍，注意DIC的防治；
防治容量超负荷以及输血相关的急性肺损伤、溶血等输血并发症；
注意纠正低氧血症保证重要器官的氧供、监测尿量并防治肾衰；
联系ICU做术后进一步的监测治疗；
术中大出血的预防
术前应尽早识别并纠正凝血功能障碍；
识别潜在的出血部位并开始预防治疗；
预估出血风险较大患者应及早行深静脉穿刺置管以及有创动脉穿刺测压；
出血风险较大的手术或创伤患者应及早通知血库备血；
注意手术进程，外科医师在动静脉周围操作时应及时沟通注意出血情况；
低血容量性休克患者血管活性药物使用
不建议常规使用血管加压药物，但如果通过液体复苏仍不能维持MAP和组织器官灌注（如MAP低于50mmHg或SBP低于70mmHg），可考虑使用血管加压药，特别是对于创伤性脑损伤的患者。
严重出血时应优先应用去甲肾上腺素和去氧肾上腺素，若效果较差可考虑正性肌力药多巴酚丁胺。
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成分输血
手术患者输血包括在手术期间输注的所有同种异体血液制品及自体血，术中是否输血应由麻醉医师根据患者具体情况决定。
1.红细胞（RBCs)
血红蛋白>100g/L，可以不输；血红蛋白<70g/L，应考虑输。
血红蛋白在70-100g/L之间，可根据患者的心肺代偿功能、有无器官缺血征象、是否有氧耗增高、出血速度以及年龄等因素决定。
红细胞输注指证不应单纯以血红蛋白数值做为标准，应依据患者血管内容量状态、器官缺血的表现、继续出血的速度和程度以及发生氧供不足并发症的风险高低做出综合判断。
2. 新鲜冰冻血浆(FFP)
新鲜冰冻血浆含有所有的凝血因子和抗凝血酶III，主要用于凝血因子缺乏的患者。如果可能，输注FFP前应监测凝血功能，如PT\APTT、INR。
3.血小板（PLT)
用于患者血小板数量减少或功能异常并伴有出血倾向或表现时。
血小板计数>100×10^9/L,可以不输；血小板<50×10^9/L,应考虑输。
血小板计数在50-100×10^9/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。
如术中出现不可控渗血，明确的血小板功能，输注血小板不受上述限制。
4.冷沉淀（CP)
冷沉淀主要含有纤维蛋白原、凝血因子和纤维结合蛋白原等成分。以下情况输注冷沉淀：
纤维蛋白原缺乏，纤维蛋白原低于1g/L，有活动性出血时，纤维蛋白原低于1.5g/L。
血管性血友病、甲型血友病（VIII因子缺乏）、获得性凝血因子缺乏、严重肝病。
心功能不全患者伴有凝血功能障碍需补充凝血因子，因心脏负荷的限制可输注冷沉淀。
溶栓治疗后出血。
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04
总结
本次分享病例患者保守治疗12天，形成巨大血肿，与周围组织粘连严重，外科医生在游离血管时难度加大，导致短时间内出血量明显增大。
其次对手术进程关注不够，与外科医生沟通不足，在外科医生准备游离血管时，对预计出血量估计不足，导致患者生命体征明显波动，自体血回输不够及时。
若提前与外科医生沟通好，提前准备好自体血回输装置，采用控制性降压等或许可以减少出血量。
术中大出血发生后，采取补液输血，应用血管活性药等措施稳定生命体征后，不能忽视危机之后的内环境紊乱，低体温等，提前做好应对措施。
编辑：李 闯
审核：申 磊
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