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遇到血尿不要慌！
撰文丨罗超英
一名青年女性患者，因“血尿4天，呕吐3天，发现肌酐升高1天”入院。4天前，患者因受凉后出现畏寒发热，伴头痛、血尿，患者自以为是感冒，吃了点感冒药物。
然而接下来几天，患者仍有恶心呕吐、头痛，体温38℃，当地医院行肾功检查提示肌酐500μmol/L，现为求进一步诊治入我院，急诊以“肾功能不全”收入我科。
病例特点
既往史：患者既往有类似解血尿病史，持续数天后症状自行缓解（具体不详）。无其他异常。
查体：体温 36.7℃；呼吸 20次/分；脉搏 82次/分；血压 106/71mmHg；体重 52kg。
专科情况：神志清楚，精神尚可，咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及湿啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心前区无隆起及凹陷，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部平坦，腹软，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张，剑下肋下未触及肝、脾，肝、脾、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
辅助检查：无。
▌入院初步诊断：
1、肾功能不全：急性？慢性？
2、发热待诊：泌尿道感染？
诊疗经过
生化：白蛋白 39.90g/L，肌酐 552.00μmol/L，尿素 16.03mmol/L，胱抑素C 3.48mg/L，肾小球滤过率 11.43ml/min，肌酸激酶 21.00U/L。
尿常规：估算尿渗透压：170，尿微量白蛋白>30mg/L，蛋白质 2+，红细胞（HP）：180/HP，红细胞形态非均一性；大便常规未见异常。
双肾及肾血管彩色多普勒超声：右肾大小约12.4x6.7x7.3cm，实质厚约1.7cm，左肾大小约12.4x6.7x6.8cm，实质厚约2.1cm。
双肾损害声像图：右肾囊肿，双肾尿盐结晶。
肝胆胰脾彩超：肝、胆、胰、脾未见确切异常。
抽丝剥茧，5步理清诊断思路
1
是肾内科血尿吗？
患者青年女性，主要因解红色尿为主要临床表现，因入院前未完善尿常规，故称为红色尿，需排除假性血尿的可能，排除某些药物（利福平、庆大霉素等）及食物的影响，完善尿常规提示尿中有红细胞有形成份后考虑为真性血尿。
因患者为青年女性，我们通过询问月经史排除了月经所致血尿可能，如患者不确定是否在月经期，我们甚至可以行膀胱穿刺以鉴别血尿来源。
此时我们先排除一下全身凝血功能障碍所致血尿，随即完善尿三杯试验以区别内科源性血尿及外科源性血尿。
结合尿三杯试验结果考虑为：全程无痛性血尿（三次尿常规试验结果大致相同），结合患者尿常规提示红细胞数目：1001.8/μl，红细胞形态呈非均一性，故判断为肾小球源性血尿。
因红细胞通过断裂的基底膜受血管内压力挤压受损，受损的红细胞通过肾小管各段又受渗透压及酸碱作用，故而呈现出变形红细胞，且患者尿常规提示血尿伴有蛋白尿，且有尿渗透压降低、尿比重下降及上皮细胞管型等肾小管损害的表现，综合考虑为肾脏疾患引起的血尿。
2
这是哪一种临床综合征？
患者既往无慢性肾功能衰竭病史，无糖尿病、高血压等高危因素，既往体检相关检验结果，肾功、电解质、血常规、尿常规、泌尿系彩超未见明显异常，无蛋白尿、水肿、腰痛、夜尿增多等表现。
患者此次入院后完善彩超提示双肾大小：右肾大小约12.4x6.7x7.3cm，实质厚约1.7cm左肾大小约12.4x6.7x6.8cm，实质厚约2.1cm），患者中等体格，肾脏大小正常，且未提示皮髓质分界不清、皮质变薄等慢性表现，故排除。
患者以解血尿为主要临床表现，结核其辅助检查无大量蛋白尿，无低蛋白血症，水肿及高脂血症等肾病综合征的表现，故排除。
患者青年女性，起病急，起病时有受凉史，出现血尿及肾功能不全，未表现处水肿、少尿、无尿、电解质紊乱及严重的酸碱平衡紊乱等病史。
患者入院前服用多种药物，不排除药物引起，目前肾功能不全考虑急性肾炎、急进性肾小球肾炎可能性大。
3
这是什么疾病？
患者青年女性，起病急，出现血尿及肾功能不全，最有可能的疾病是急性肾炎及IgA肾病。
两者均常见于链菌感染后出现，急性肾炎潜伏期较长，通常于前驱感染后1-3周（平均10天左右起病），病初血清C3及总补体下降，8周内可恢复正常。
IgA肾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，病情常反复，部分患者血清IgA升高，血清C3正常。
根据患者相关临床特点考虑：IgA肾病可能性大。
因患者病因不明，且合并肾功能不全，明确疾病是制定治疗方案的前提。且肾活检组织病理检查是IgA肾病确诊的必要手段，入院查肌酐较高，给予数次血液透析使肌酐降低，降低穿刺风险后行肾穿刺活检术。
肾脏活检病理报告提示：1、符合轻度系膜增生性IgA肾病，Lee分级Ⅱ级；2、急性肾小管-间质损伤，故明确疾病。
4
病因是什么？
需要区分原发性肾病还是继发性肾病，原发性肾脏疾病包括免疫反应介导的肾炎、泌尿系感染、肾血管、肾肿瘤等疾病；继发性肾脏病可继发于其他肿瘤、代谢、自身免疫等疾病及各种药物、毒物对肾脏造成的损害。
结合此病历，最需要排除由过敏性紫癜及系统性红斑狼疮所致的肾脏疾病，根据患者但患者无盘状红斑、蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、脱发及多系统损伤，无免疫相关指标（ds-DNA、抗磷脂抗体、抗SM、抗血细胞抗体等）异常，故予以排除；患者近期无过敏史，无双下肢对称分布的皮肤紫癜，无腹痛，无关节肿痛等相关症状，故予以排除。
最终明确为原发性IgA肾病，且合并急性肾小管-间质损伤。
5
如何治疗？
IgA肾病在不同病历中的病理改变及分布变化是复杂多样的，其病理分类标准也一直都在研究中，其中包括1982年的Lee分级，1997年的Haas分级及2009-2017年的牛津分型。
治疗上优化的支持治疗包括血压管理，最大耐受剂量的血管紧张素转换酶抑制剂或是血管紧张素受体拮抗剂，生活方式的调整（限钠、适当锻炼等），避免使用肾毒性药物等。
原发性IgA肾病，Lee分级Ⅱ级，此病理损害较轻，可不用激素治疗，但是其且合并急性肾小管-间质损伤，为防止间质纤维化在病理结果回报后立即给与氢化泼尼松注射液60mg抗炎治疗，同时辅以铝碳酸镁咀嚼片护胃、碳酸钙D3片预防激素相关性骨质疏松。
经相关治疗后患者出院时血尿消失，且肌酐较前明显降低，但患者出院后仍需长期服用醋酸泼尼松片抗炎，且告知患者需在专科医师指导下调整剂量，切忌自行停药或减量，以免病情反复。
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本文来源：医学界肾病频道
责任编辑：舒豪
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