嘉兴市第二医院麻醉科 译审
引言
术前风险评估在识别围手术期并发症发生率和死亡率风险增加的患者方面起着至关重要的作用。它允许临床医生对患者择期手术做出明智的决策，实施术前优化策略，指导术中管理，计划足够的术后资源，并尽量减少可避免并发症的风险。功能能力评估是术前综合风险评估的一个重要组成部分。
功能能力是一个人能够进行的最大限度的身体活动，它是衡量身体有效反应和适应生理压力能力的有价值的衡量标准。功能能力良好的患者对各种术后并发症的敏感性较低，包括手术部位感染、肺炎等呼吸系统问题、心肌梗死等心脏并发症以及住院时间较短、死亡率降低。
本教程旨在概述用于评估功能能力的主观和客观方法。它将深入研究每个测试的程序，突出其各自的优缺点，探索其临床适用性和有效性，并检验每个测试如何与金标准相关。通过涵盖这些方面，本教程旨在加强对围手术期功能能力评估的理解和知识。
值得注意的是，功能能力评估在某些人群中可能不太准确。在老年人群中，功能能力不能评估虚弱、痴呆或神经认知能力下降。此外，平衡性和灵活性的变化可能会使评估具有挑战性。在肥胖人群中，功能能力的变化可能与由于社会污名或与肥胖相关的骨骼肌减少症而引起的心理认知（恐惧或尴尬）有关。对于有肌肉骨骼病理的患者，身体活动可能会受到疼痛或不活动的限制，而不一定是由于心肺功能的限制。
评价功能能力的主观方法
自我报告的代谢当量
代谢当量（MET）代表一个40岁，70公斤重的男性的静息耗氧量，相当于3.5 mL/kg/min。为了评估功能能力，可以询问患者进行各种日常生活活动的能力，并确定相应的MET水平（表1）。
所实现的代谢当量与功能能力之间的关系如表2所示。较低的MET水平通常与较差的术后结果有关。然而，值得注意的是，仅通过术前日常生活活动史来估计代谢当量可能会低估通过压力测试测量的真实代谢当量。因此，不应仅仅依赖代谢当量，而是帮助医疗保健从业人员识别可能需要进一步评估的患者。
杜克活动状态指数
为了解决通过一般病史获得代谢当量的局限性，我们开发了一种结构化的、自我管理的问卷，称为杜克活动状态指数（DASI）。DASI问卷由12项活动组成，从日常生活任务到体育活动，每项活动根据其已知的能量消耗分配一个权重（表3）。这些权重的总和提供了一个DASI分数，其范围为0（相当于2.74代谢当量，表示所有“否”答案）到58.2（约为9.89METs，表示所有“是”的答案）。DASI评分低于34分与非心脏手术后发生心肌梗死、中度至重度并发症和新发功能障碍的风险增加相关。
DASI的优点是可以在术前检查前完成，这可以简化评估过程。此外，DASI的改进版本已经开发出来，只包含5个问题。这个缩短的版本展示了与原来的DASI相当的预测能力，同时更简洁和用户友好。当问卷由访谈者管理时，DASI得分与客观测量方法之间的相关性有所改善。这可能是由于患者容易高估自己的能力。大规模、多中心METS研究发现，DASI问卷在确定腹-盆腔和骨科手术后30天心肌梗死风险和死亡率方面优于其他主观方法。作者还发现，当将DASI评分与修订后的心脏风险指数（RCRI）评分相结合时，与单独使用RCRI评分相比，预测术后30天死亡率、1年死亡率和心肌梗死的能力略有改善。
自我报告的爬楼梯的能力
患者通常会被问及他们是否可以不需要停下来就能爬上两层楼梯。值得注意的是，两层楼梯一般由大约44个楼梯组成，平均台阶高为20厘米。然而，不同的机构可能会有不同高度的飞行平台和楼梯，这可能会影响测试的标准化。不能爬两层楼梯与术后并发症和死亡率的增加有关。然而，关于其预测能力，存在着相互矛盾的数据。每种主观评价方法的优缺点如下（表4）。
评价功能能力的客观方法
间接措施
递增往返步行试验
递增往返步行试验（ISWT）是一种最大限度的运动测试，被认为是安全、经济有效和易于管理的。在测试过程中，患者在两个相距10米的圆锥体之间来回走动，与频率增加的蜂鸣声同步。测试持续，直到患者达到最大努力或未能随着蜂鸣声及时到达下一个锥体。如果患者达到的距离大于400米，则无需进一步检测。然而，如果达到的距离小于250米，应考虑正式的心肺运动测试（CPET）。值得注意的是，在胃食管手术中，达到小于350 m的ISWT距离与降低长期生存率相关。
六分钟步行测试
六分钟步行测试（6MWT）是一种次最大运动测试。在测试过程中，患者以自己舒适的速度行走6分钟，并测量所覆盖的总距离。一项国际多中心试验发现，在6MWT上，距离每减少100米，就使择期非心脏手术后发生术后并发症的几率增加了1.32倍。不同的研究发现，识别高危患者的阈值距离不同，关于6MWT的预测能力存在相互矛盾的结果。
爬楼梯试验
爬楼梯测试是一种相对简单的功能运动测试。进行此测试有两种常见的方法：患者会尽可能快地爬上两层楼梯，以确保安全，且没有出现任何限制性症状。记录完成任务所需的时间。患者尽可能多地爬上楼梯，直到他们无法继续爬下去。
在接受腹部手术的患者中，12级楼梯的时间超过26.5秒与更高的术后并发症风险相关，而在15秒或更短时间内完成爬楼梯的个体没有术后并发症。然而，爬楼梯测试在文献中缺乏关于表现方法的标准化，而且它需要足够的较低的身体力量来完成。此外，它可能不能预测在与重大非心脏手术相关的应激反应中生存所需的有氧能力。
直接措施
心肺运动测试
心肺运动试验（CPET）是一种无创、动态、标准化的最大运动试验。然而，它的使用受到昂贵设备和训练有素的人员的限制。在CPET期间，患者进行增量运动测试和呼吸气体分析，直到达到最大运动能力。关于CPET的文献具有小规模队列研究和缺乏标准化的特点。尽管如此，它仍然被认为是决定有氧训练的金标准。
厌氧阈值（AT）是在CPET期间确定的一个值，是在增量运动中乳酸开始增加的运动水平。它表明糖酵解增加，有时可以称为乳酸阈值。这是一个不受患者努力或选择影响的客观价值。AT<11mL/kg/min与非心肺手术后并发症发生率和死亡率风险增加相关。附加值，如运动峰值耗氧量（VO2峰值）和通气当量（VE/VCO2）也用于识别高危患者，尽管特定的阈值可能因手术类型而不同。
CPET的显著优点是，它可以用于促进旨在提高大手术前患者功能能力康复计划的实施。此外，手臂曲柄也可用于下肢疾病患者。有关CPET的更多详细信息，请参阅ATOTW 217和473。每种客观评价方法的优缺点如下（表5）。
VO2峰值当量
VO2峰值是CPET的一个关键值，代表患者在运动峰值时的最大摄氧量。VO2峰值可预测术后并发症，如肺部并发症、伤口感染和意外转入重症监护病房。一般来说，VO2峰值低于15 mL/kg/min与较差的术后结局相关。表6说明了每种功能能力评估方法与VO2峰值之间的相关性。虽然表中提供的转换并不精确，也可能不能完全捕捉到围手术期并发症发生率的增加，但它们为无法获得CPET的临床医生提供了一个估计。
结论
重要的是要承认，目前还没有完美的方法来评估功能能力。通过上述评估方法获得的信息应与其他因素如年龄、合并症、手术紧迫性和手术类型、验证的风险评分和生物标志物。这种综合评估允许更准确地量化风险，并允许在术前计划的背景下共享决策。
（https://resources.wfsahq.org/atotw/preoperative-assessment-of-functional-capacity/）
嘉兴市第二医院麻醉科简介
麻醉手术科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地，嘉兴市围术期精准麻醉基础研究和临床转化重点实验室。麻醉科人才梯队合理。麻醉科共有成员65人，其中麻醉医生50名，麻醉护士14名，科研员1名，主任医师10名，副主任医师9名，博士3名，硕士35名，教授1名，副教授6名，硕士生导师4名。临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，近三年承担各级科研项目30余项，科研经费500余万元，发表论文80余篇，SCI 20余篇。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台。
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