前言
为积极推动我国临床肿瘤学事业的发展、提高临床肿瘤医师的临床与科研水平，进一步促进CSCO诊疗指南的制定和推广，由中国临床肿瘤学会和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2024年CSCO指南会于4月26-27日在济南召开。医脉通诚邀同济大学附属上海市肺科医院任胜祥教授分享并解读2024 CSCO非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南更新要点，共同探索肺癌诊疗领域的新进展。
专家简介
任胜祥 教授
主任医师 教授 博士生导师
同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科行政主任
IASLC 教育委员会委员中国医促会胸部肿瘤分会秘书长
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专委会青委会副主委
上海市抗癌协会肺癌分子靶向免疫治疗委员会副主委
中国老年病协会肿瘤专业委员会常务委员
上海市抗癌协会肿瘤呼吸内镜学专业委员会常务委员
CSCO 非小细胞肺癌委员会常务委员
CSCO 青年专家委员会常务委员
CSCO 免疫治疗专家委员会委员
医脉通：CSCO指南是广大医护人员在临床实践中不可或缺的权威参考资料。请您分享一下，2024CSCO非小细胞肺癌诊疗指南重点在哪些方面进行了更新？
任胜祥教授
同济大学附属上海市肺科医院
CSCO NSCLC指南作为参考手册，已经成为我国从事肺癌研究的临床医生们不可或缺的口袋书。由于指南包含三个不同等级的推荐，并且随着国内药物、国内临床研究证据的日益丰富，如今CSCO NSCLC指南在某些方面已经和国际NCCN指南、ESMO指南有较大差异，更贴合中国患者的需求。CSCO指南专家组每年都会收集截至3月1日的循证医学证据，并围绕这些证据展开深入讨论，随后根据编写小组的投票结果更新当年的NSCLC诊疗指南。2024年NSCLC诊疗指南将于今年4月27日在CSCO指南会上向大家进行公布，其主要更新内容在以下几个方面：
首先是在早期肺癌的免疫治疗领域，尤其是围手术期免疫治疗，得益于众多临床研究的数据支持，国内批准了更多的适应症。其次，在靶向治疗领域，无论是针对EGFR、ALK、ROS1，还是少见驱动基因突变，新的靶向药物涌现不断，都为中国肺癌的患者，尤其是晚期肺癌患者提供了强有力的抗击肿瘤武器。我们期待更新后的指南能够为临床医生提供更实用的诊疗指导，并希望在未来的版本中能够纳入更多基于中国人群研究的数据，以进一步完善指南内容，并为临床医生提供更为精确的治疗指导。
医脉通：驱动基因阳性NSCLC，尤其是EGFR靶点，在过去的一年里无论是在辅助治疗、晚期一线治疗以及耐药后的治疗方面均有重磅数据发布，在这次指南更新中，有哪些针对驱动基因阳性NSCLC的诊疗策略或治疗方法得到了特别关注或推荐？
任胜祥教授
同济大学附属上海市肺科医院
EGFR基因突变是NSCLC最常见的驱动突变，在亚裔人群，尤其是在中国人群中，发生率较高。因此中国研究者为EGFR突变的全球循证医学证据做出了较多的贡献。在晚期EGFR突变阳性NSCLC的治疗领域，我们取得了一系列值得关注的进展。目前，国内市场上已有第一、第二和第三代EGFR-TKI，而今年我们即将迎来第四款第三代EGFR-TKI——贝福替尼，作为一线治疗的推荐选择。基于临床研究结果显示，相较于传统的第一代EGFR-TKI，贝福替尼在延长患者无进展生存期（PFS）方面展现出更显著的疗效，已获得中国国家药品监督管理局（NMPA）批准的相应适应症。此外，贝福替尼作为第三代EGFR-TKI，对于既往接受过第一代或第二代EGFR-TKI而出现T790M突变的患者，被纳入一级推荐。
除了单药治疗之外，联合治疗方案也展现出较好的疗效。III期FLAURA2研究表明，奥希替尼联合化疗能显著延长患者的PFS，这一联合治疗方案已获美国食品药品监督管理局（FDA）批准。然而，这一联合治疗方案在国内尚未获得批准。目前更新的指南将奥希替尼联合化疗作为二级推荐选择。
在联合治疗的领域，我们还关注了其他临床研究，如MARIPOSA研究，这项研究选择了在韩国上市的第三代EGFR-TKI Lazertinib联合EGFR-MET双特异性抗体Amivantamab，与传统奥希替尼比较，结果显示这一治疗方案也可以延长患者的PFS。然而，这两款药物在中国尚未获批上市，因此相关的治疗方案仅在指南中的文本描述部分进行了说明。
EGFR突变包括多种不同的亚型，前文提到的是敏感突变的19号外显子（19Del）缺失和21号外显子L858R点突变。对于少见突变或既往治疗中表现出耐药性的20号外显子插入（exon20ins）突变，同样也涌现了众多的临床研究结果。在EGFR ex20ins的一线治疗方案中，传统上考虑的是含铂双药化疗或含铂双药化疗联合抗血管新生药物。随着III期PAPILLON研究的结果公布，与含铂双药化疗相比，EGFR-MET双特异性抗体Amivantamab联合含铂双药化疗能显著提高疗效，改善患者的PFS。基于这一数据，FDA也批准了其一线治疗的适应症。然而，在中国，该药物尚未获批，也不可及。因此在本次更新的指南中，对于EGFR ex20ins的一线治疗策略，我们首次提出三级推荐，即建议将Amivantamab与含铂双药化疗联合使用。
在EGFR ex20ins的后线治疗领域，由于莫博赛替尼在III期EXCLAIM-2中取得阴性结果，FDA已经撤销了该药物针对EGFR ex20ins的适应症批准。相应地，更新的CSCO指南也移除了莫博赛替尼作为EGFR ex20ins的一级推荐。令人欣慰的是，国产舒沃替尼在WONKONG-6研究中展现了较好的客观缓解率（ORR），因此在中国获批作为二线治疗选择。同时，在更新的CSCO指南中，舒沃替尼被列为一级推荐治疗方案。
此外，在EGFR突变阳性患者的辅助治疗和新辅助治疗领域，也有不少临床研究结果的报道。基于去年公布的ADAURA研究数据，奥希替尼被纳入并列为一级推荐。同时，EVIDENCE研究的结果也同样纳入到指南推荐的范围之中。
对于局部晚期EGFR突变阳性的患者，在完成含铂双药化疗以及同步放化疗后，接受第三代EGFR-TKI治疗的一项研究也取得了阳性结果。由于该研究的结果发表于今年3月1日之后，因此2024年更新的指南未将其纳入推荐范围。我们期望，这项研究的正式数据公布之后，其成果有望被纳入2025年CSCO诊治指南中，为临床实践提供新的指引。
医脉通：免疫治疗可提高患者生存率及临床获益，但耐药性的产生不可避免。针对免疫治疗的耐药问题，指南更新中是否提出了新的应对策略或解决方案？
任胜祥教授
同济大学附属上海市肺科医院
在晚期肺癌治疗领域的众多治疗策略中，多项研究证明，免疫治疗能显著提升患者的五年生存率，其作用日益凸显。在刚落下帷幕的ELCC年会上，我们看到了来自于中国的CameL研究，结果数据显示，卡瑞利珠单抗联合化疗治疗非鳞NSCLC晚期患者的五年5年总生存期（OS）率达31.2%。该研究中的患者有显著的疗效反应，但多数患者在接受免疫治疗或免疫治疗联合化疗后，依然不可避免地产生了耐药性。目前而言，克服耐药性是临床上面临的最具挑战性的难题之一。
令人鼓舞的是，现有的部分研究提供了一些潜在的解决方案。例如，一些在Journal of Clinical Oncology和Cancer Cell等权威期刊上发表的数据显示，对于出现局部进展的患者，采用局部治疗与免疫治疗相结合，能够显著延长PFS，并且这种方案已在临床上得到广泛应用。除此之外，还有一些新的治疗的策略和方法在II期或者早期的临床研究中看到了一定的效果，在Nature Medicine上报道过采用肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）治疗的相关研究，不过目前这些数据显示的疗效仍然有限。
而另一项有望改变临床实践的研究可能是TROPION-Lung01 III期临床研究，该研究比较了在免疫治疗或免疫治疗联合化疗失败后，患者接受TROP2抑制剂与多西他赛治疗的疗效。在NSCLC亚组中，接受TROP2 ADC治疗的患者，其PFS显著优于接受多西他赛治疗的患者。目前，相应的适应症已向FDA和NMPA申请。期待这些在临床需求上尚未得到满足的患者群体，能够尽快受益于新批准的治疗方案。同时，我们也期待更多的临床研究，以丰富治疗方案的选择。
撰写：Squid
审校：任胜祥教授
排版：Squid
执行：Babel
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