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盘点乙肝表面抗原和抗体同时阳性的5大原因
作者：吴亮亮 龙心
前言
HBV血清学标志物是乙型肝炎临床诊断和治疗的重要依据，其血清学模式是常用的评价患者疾病状态的重要指标，有其独特的临床意义。近年来，随着免疫学检测技术的不断发展，临床实践和流行病学调查发现HBV感染后出现了一些罕见模式如：1235同时为阳性，对这种模式，我们该如何分析与思考？
案例经过
近日，笔者在审核结果时，发现有位患者乙肝五项指标1235为阳性，这种临床模式非常少见。笔者心里打了个机灵，立马对照了一下患者既往的结果，发现患者1个月以前的乙肝两对半结果同样为1235阳性。前后两次检查报告如下图：
2024年3月14日结果
2024年2月13日结果
患者两次的乙肝两对半检测结果均一致，因此标本出现错误的概率微乎其微。但是，为了确保万无一失，笔者仍然对该标本进行了仔细的核实。最终确认，该标本无误，血清分离良好，且不存在溶血或黄疸现象，血清分离状况良好，质控状态在线。故笔者对该结果进行了审核。
案例分析
关于乙肝1235阳性这种罕见模式，肝病专家杨丽华指出，最可能原因在于受乙肝病毒的不同亚型感染或病毒发生变异所致。患者感染了至少两种乙肝病毒亚型，其中有一种被人体清除后产生了相应抗体，但是这种抗体不足以清除所有的变异或者亚型的病毒，因此乙肝表面抗原和e抗原依然阳性，说明病毒依然在复制。
出现这种情况，建议系统系统的检查一下，包括肝功能、肾功能、B超、甲胎蛋白、乙肝病毒DNA，有问题及时抗病毒治疗，没有问题也要注意定期复查。
我们结合到该患者的情况：
现病史：
患者男性，86岁， 由门诊因“发现肌酐升高9年余，反复双下肢水肿1月余”拟“慢性肾功能不全尿毒症期”轮椅入院。
既往史：
既往有“心脏瓣膜病、双侧股骨头坏死、慢性左心功能不全、心功能III级”（具体治疗不详）；有“肾性贫血、腰椎滑脱症 、腰椎椎管狭窄症”病史，有“前列腺增生”病史，有“乙肝”病史，具体不详。否认药物及食物过敏史。
辅助检查：
感染性疾病筛查：乙肝表面抗原（HBsAg）3054.699（IU/ml）↑，乙肝表面抗体（HBsAb）38.162（mIU/ml）↑，乙肝e抗原（HBeAg）599.425（PEI U/ml）↑，乙肝核心抗体（HBcAb）62.029（PEI U/ml）↑；乙型肝炎病毒DNA荧光定量（HBV-DNA）（CLAK8000001003）1.74E+07（IU/ml）；肝酶组合/肝代谢/肾代谢/血清电解质：丙氨酸氨基转移酶（ALT）19.1，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）33.5，总蛋白（TP）47.7（g/L）↓，白蛋白（ALB）29.0（g/L）↓，钾（K）6.34（mmol/L）↑，钠（Na）135.0（mmol/L）↓，氯（CL）109.8（mmol/L）↑，二氧化碳结合力（CO2）16.54（mmol/L）↓，钙（Ca）1.94（mmol/L）↓，尿素（BUN）21.70（mmol/L）↑，尿酸（UA）453（μmol/L）↑，胱抑素C（CyC）3.41（mg/L）↑。
虽然该患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）均在正常范围内，但是总蛋白、白蛋白均已经下降，肝脏合成功能已经受损；乙型肝炎病毒DNA↑，病毒处于复制阶段；尿酸、尿素、胱抑素C等均升高，肾功能受损；B超检查：双侧胸腔少量积液。腹腔未见积液。双肾多发囊肿，肾多发小结石。
检验结果出来后，检验团队就该患者的乙肝五项指标1、2、3、5阳性这种少见的临床模式的具体临床意义和临床进行了交流，并建议对临床患者进行AFP检查和定期进行肝功能检查。经临床医生综合评估，建议患者接受上腹部磁共振增强检查与AFP血液检测，以排除肝脏恶性变化的潜在风险。但是遭到患者家属拒绝，并要求尽早出院。
知识拓展
图源参考文献[6]
HBsAg阳性提示乙型肝炎病毒（HBV）感染；抗-HBs是一种保护性抗体，其浓度≥10mIU/ml表明个体具备免疫力；HBeAg为判断病毒复制活跃程度及传染性的重要指标；而抗-HBe的出现则预示着HBV复制和传染力的下降，通常在HBeAg转阴之后出现；抗-HBc分为抗-HBc IgM和抗-HBc IgG，抗-HBc IgM在HBsAg阳性后2~4周显现，成为HBV急性感染及慢性感染病情活动的标志；抗-HBc IgG的出现较为滞后，能长期存在甚至终身维持阳性，成为了现症或既往感染的指示灯。
在绝大多数情况下，患有慢性乙型肝炎的患者，一旦HBsAg消失、HBsAb出现，这往往预示着病毒已被成功清除。这一过程伴随着抗体的产生，为患者提供了强大的免疫保护。然而，在医疗实践中，HBV感染者中偶尔会出现乙肝两对半定量结果显示HBsAg和HBsAb同时阳性的情况。
关于HBsAg和HBsAb同时阳性这一现象，现有的主流观点主要集中在以下几个方面 ：
1、S基因突变
HBsAg和HBsAb同时阳性的现象主要与亲水区（MHR）的氨基酸变异有关，尤其是“a”抗原决定簇的氨基酸突变。S基因在诱导抗体产生的过程中发挥着决定性的作用。基因突变致“a”抗原决定簇的抗原性发生改变，使得机体自然免疫获得的抗体无法中和变异株，从而出现临床上常见的免疫逃逸现象，HBsAg和HBsAb同时阳性。
此外，接种乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白时也可能导致S基因突变。在接种了乙肝疫苗或注射乙肝免疫球蛋白的人体内，虽然存在正常的抗体免疫应答，但由于缺乏中和突变株的能力，因此会出现HBsAg与HBsAb同时阳性的现象。
2、不同血清型和基因型HBV感染
根据乙型肝炎病毒（HBV）全基因核苷酸序列的特异性，科学家将其划分为A、B、C、D、E、F、G、H八个基因型。最近的研究表明，如果同一人体内有不同亚型的HBV感染，则会出现HBsAg和HBsAb两项检测指标同时呈阳性的情况。
3、药物治疗
在临床实践中，干扰素治疗乙型肝炎病毒（HBV）的有效性已得到广泛认可。尽管该疗法能使部分感染者的乙型肝表面抗原（HBsAg）和乙型肝表面抗体（HBsAb）发生转换，然而，它并不能消除由S基因突变所产生的持续高水平的HBsAg。进一步的研究发现，拉米夫定的使用同样可能导致HBsAg和HBsAb的同时阳性反应。
4、实验室因素
检测方法的科学性、试剂品质的把控、质控流程的严密性以及标本处理过程中的细节，如血液溶血和离心不充分等，均可能对HBsAg和HBsAb的检测结果产生影响，进而导致两者同时呈阳性。
5、HBsAg与HBsAb形成免疫复合物
在患者从感染期向恢复期的转变过程中，可能出现HBsAg与HBsAb共同形成免疫复合物的现象，导致HBsAg与HBsAb同时呈阳性。部分患者体内存在多种基因型的HBV，这些基因型对应着不同的HBsAg结构。因此，他们所形成的表面抗原-抗体免疫复合物可能在机体内长期存在。
总结
本文探讨了罕见的乙肝五项指标1、2、3、5阳性的临床意义，并详细解析了HBsAg和HBsAb同时呈阳性的原因。
当患者出现HBsAg与抗-HBs同时阳性时，这可能源于病毒持续感染或疫苗接种等免疫压力下的基因突变及免疫逃逸毒株的产生。在这种情况下，抗-HBs并未发挥保护作用，反而可能成为肝纤维化和肝硬化相关的高度危险因素。针对此类情况，我们必须密切关注患者的病情，并尽早实施规范治疗，以避免疾病的进一步恶化。
参考文献：
[1].梁慧筠,梁敏锋,裘宇容.乙肝表面抗原和表面抗体双阳性慢性乙肝患者流行病学特征及临床预后[J].热带医学杂志,2022,22(06):751-755.
[2].龚欣蕾,赵继,卢平,等.乙肝表面抗原与表面抗体双阳性研究进展[J].中国卫生检验杂志,2021,31(15):1918-1920.
[3].朱锦宏,吴红,王春苗,等.乙肝患者血清HBsAg与HBsAb双阳性的临床分析[J].实用医学杂志,2019,35(04):638-640+644.
[4].赖欣.慢性HBV感染者血清HBsAg、HBsAb共存现象的相关机制研究[D].昆明医科大学,2018.
[5].乙型肝炎病毒标志物临床应用专家共识（2023年）
[6].https://www.std-gov.org/stds/hepatitis_b.htm
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本文来源：检验医学网
责任编辑：舒豪
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