今年3月底，四川仪陇县总医院正式挂牌，由县人民医院、县中医院、县保健院、县第二人民医院组成，各乡镇卫生院也将纳入总医院，实现全县医疗卫生资源“一体化”。这是南充第一个县级总医院，承载省市两级医卫改革试点的全新课题。
而在同一个月，江西宜黄县总医院也宣布揭牌，将县第一人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、各乡镇卫生院为成员纳入体系内。此外，还有安徽定远县总医院、河北固安县总医院、湖南永定区总医院…
不知不觉间，三明的开创“县总医院”模式正在全国各地开花。那么这一模式将对医院管理及医生又会带来什么样的影响？
设五大院区明确功能定位
据介绍，总医院依托县人民医院，深度融合县中医医院、县妇幼保健院、县第二人民医院和基层医疗卫生机构组建而成，设置医疗中心院区、中医院区、妇儿院区、金城院区、马鞍院区。保持公立医疗机构的公益性质、基本功能、人员身份、单位性质、法人资格等不变，总医院实行党委领导下的院长负责制，4家县级医疗机构为直属医院、乡镇卫生院为分院。
总医院的党委班子共9人，由党委书记、院长、副书记、副院长和纪委书记，以及4个院区的执行院长组成。总医院领导班子成员由县委任免，各院区和乡镇分院班子成员由县医管委任免，总医院及各院区中层干部由总医院任免。实现人事、药物、业务、薪酬、财务、绩效、信息和岗位“八统一”。把县域内各公立医疗机构变为一个价值同向的共同体。
“我是原来县人民医院的院长，现在是总医院的副书记。”杨忠明是总医院副书记，负责总医院的组织人事、财务和运营，“总医院不是一家医院，而是多家医院的联合体。”
2022年，该县投入3600万元建成智慧医疗平台，实现互联互通“一张网”、调度监督“一张屏”、医卫服务“一体化”、健康管理“一个号”。居民通过手机端登录即可自动建档，“一个号”掌握自己县内就诊记录、疫苗接种等健康信息；医生通过医生端可实时监测查询、在线提醒患者。
“总医院采用轮转、派驻方式，让医务人员带学科、带团队、带技术下沉，大幅提升基层服务能力。”仪陇县卫健局局长唐小强介绍。
为什么是仪陇县总医院？
仪陇有着特殊的人文环境和地理条件。2005年9月，仪陇县城驻地从金城镇整体搬迁至新政镇，而金城镇作为曾经的县城，一直是人口大镇，很长一段时间，常住人口都多于新政镇。县人民医院、县中医院和县保健院在新县城建院区的同时，都保留了金城院区。加上县域东部的马鞍第二人民医院，除了各乡镇卫生院外，和别的区县所不同的是，县人民医院、县中医院和县保健院都有两个院区同时运行，医疗机构多而小。导致：
县内内耗严重，“各吹各的号，各抬各的轿，导致内耗严重。”杨忠明介绍，各医院投入大量资金用于医疗设备采购，尤其是大宗设备造价不菲，医院使用率差别很大，造成很大的资源浪费。以CT设备使用率为例，县医院62%，中医院25%，保健院只有0.7%；核磁共振设备使用率，县医院70.7%，中医院21.2%，保健院几乎没用；Dr使用率县医院25%，中医院18%，保健院9%。
县内资源失衡，县城搬迁后，全县的医疗卫生资源集中在新政县城，而新政位于和南部交汇的西南边沿，县域东北方向的瓦子、立山等场镇的老百姓到县城就医，单边行程两个多小时，费时费力，和到成都、重庆的距离相差无几。
县外虹吸严重，据统计，2023年，仪陇全县住院19.31万人次，县内住院10.84万人次，占比56%；县外8.47万人次，占比44%。不仅是病员流失，医卫人才也大量流失，2020年以来，仪陇县招引医卫专业技术人员372人，流出中级职称以上的业务骨干173人，流出30岁以下的优秀青年95人。
国家要求，县域就诊率要达到85%，而仪陇县域就诊率刚刚过半，医疗卫生体制改革必须下深水，“总医院”应运而生。
“总医院”是三明探索并创立的，即：一个县（市、区）由县级综合医院牵头，整合县中医医院、妇幼保健院、所有乡镇卫生院以及村卫生室，形成县乡村一体化。早在2014年，三明市将乐县就对县医院与中医院进行了整合，开始了县乡医疗一体化的尝试。2015年底，将乐县“县乡医疗一体化”试点扩展到了“县乡村一体化”，这便是将乐县医共体即“总医院模式”的前身。
总医院模式更有利于县域医疗体系重塑和资源整合，避免重复建设、设备重复购置。事实上，在“总医院”成立前，仪陇县人民医院、县中医医院以及县妇幼保健院今年年初就曾发布联合公告，将三家医院新政院区的妇科、产科、儿科、儿保科、预防接种科进行优化整合，迈出了探索的步子。
不仅仅是仪陇县，全国各地都有地方开始了尝试。3月19日，在国家卫生健康委在京召开新闻发布会上，国家卫生健康委基层司司长傅卫指出，紧密型县域医共体建设工作将在全国范围内由试点阶段转为全面建设阶段。
总医院模式对医院管理及医生
带来哪些影响？
对于医生来讲，如果单纯从诊治疾病来看，似乎影响不大，需要做的就是抓住机遇，快速持续提升临床服务能力。然而要实现紧密型医共体设定的目标，也许最大的问题还是落实医防融合，将更多的精力投入到使人民群众不得病、少得病、慢得病上。因为只有这样，才能更好满足人民群众对美好幸福生活的追求。
对于医院管理来讲，直接面临的有两大问题，一个是动力不足，一个是能力不足。
按照国家卫生健康委等10部委联合发布《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，推进紧密型县域医疗卫生共同体建设，主要办法就是医疗卫生体系的系统重塑和优化医疗卫生资源的整合，大力提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。
对于如何构建，每个县建几个，《指导意见》提出的意见是“合理”。要求根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构布局等，组建由县级医院牵头，其他若干家县级医疗卫生机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的县域医共体。组建数量由地方结合实际确定，人口较多或面积较大的县可组建2个以上县域医共体。
在“优化人事编制和薪酬管理”方面，《指导意见》要求在编制使用、人员招聘、人事安排、绩效考核、职称评聘等方面赋予县域医共体更多自主权。鼓励对县域医共体内各医疗卫生机构负责人实行年薪制。而医疗机构负责人年薪从哪里来？实际上多个文件已经明确，由当地财政安排。
而影响医院管理者动力的，除了年薪制外，还有一个就是医保支付政策。《指导意见》要求“完善医保支付政策”，对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的考核，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。而很多地方在推进紧密型医共体过程中并没有落实。
另外，《指导意见》还提出了很多比较艰巨的任务，包括完善内部决策机制、加强绩效考核、优化内部管理、提高管理服务质量、稳步推进县级医院实行按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费、拓展家庭医生签约服务、创新医防融合服务等要求，也许会为医院管理者能力提出巨大的考验。