前言
美国肠外与肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN）是国际临床营养领域最具影响力的权威学术组织之一。ASPEN每年召开一次学术年会，即ASPEN营养科学与实践大会，旨在传播临床营养基本知识、分享临床营养最新进展，从而指导临床实践，推动临床营养事业不断发展。今年ASPEN年会于今年3月在美国佛罗里达州的坦帕市拉开了帷幕，数千名临床营养及相关领域的专家、学者通过线上、线下方式参与了本次大会，为全球广大学者带来了营养治疗的新进展和新策略。其中，肿瘤与重症患者的营养治疗策略一直以来是临床医生颇为关心的议题之一。
为提供本次大会中关于这一议题的深度解读，我们特别邀请到了来自上海交通大学医学院附属瑞金医院临床营养科主任施咏梅教授。接下来，我们将分享施咏梅教授对于此主题主要内容和热点问题的详细阐述，希望能为广大同道带来启迪与收获。
一、肿瘤患者的营养治疗策略
肿瘤是全世界位列第2位的主要致死疾病。肿瘤本身以及抗肿瘤治疗（手术、化疗、放疗等）多种因素可共同导致肿瘤病人营养不良高发，对生命质量与治疗不良反应影响巨大。研究显示，约10%~20%的肿瘤病人死于营养不良而非肿瘤本身，因此，营养治疗在肿瘤综合治疗全过程的管理中具有举足轻重的作用。在肿瘤诊断明确时，就应评估病人营养状况，并在开展抗肿瘤治疗期间以及肿瘤康复期期间同时给予营养治疗。然而目前在全世界临床实践过程中，肿瘤相关营养不良并未受到足够重视与妥善治疗。
来自莫菲特癌症中心胃肠道肿瘤科的Pimiento教授在今年的ASPEN大会上通过分享肿瘤营养治疗相关的文献综述，为我们揭示了近年来关于肿瘤营养治疗的新进展和新策略。Pimiento教授首先分享了一项关于“恶性肠梗阻手术是否改善了生活质量和营养？”的研究。临床上，恶性肠梗阻由于肿瘤侵及肠管内壁，阻塞肠腔，引起肠道狭窄所致，患者预后通常不佳，且常伴有多种并发症，但手术治疗是否改善了患者的生活质量与营养状况，学界尚未有定论。S1316临床研究则探讨了恶性肠梗阻患者手术与非手术治疗对腹腔内或腹膜后原发性肿瘤患者91天存活天数、住院天数以及治疗并发症和生活质量等的影响。研究结果显示，在存活天数、住院天数或总生存期方面，手术与非手术治疗没有显著差异，但接受手术的患者的生活质量更高。基于此研究结果，Pimiento教授认为，营养支持团队需要在了解手术治疗与非手术治疗对恶性肠梗阻患者的影响的基础上，为患者制定营养治疗方案；此外，患者对于手术治疗的意愿也应该成为影响治疗策略的一部分重要因素，因为患者的手术意愿对手术后结局的影响较小。
随后，Pimiento教授分享了一项关于“高危乳腺癌患者在化疗前、化疗中和化疗后对癌症预防生活方式建议的依从性是否与疾病复发和死亡率相关？”的研究。在这项纳入了1340名乳腺癌患者的前瞻性队列研究中，严格遵守美国癌症协会和美国癌症研究所癌症预防生活方式建议的患者，其乳腺癌复发风险降低37%（HR 0.63；p=0.01），死亡风险降低58%（HR 0.42；p=0.01）；其中，严格遵守关于吸烟、体育活动、水果和蔬菜摄入以及含糖饮料摄入的建议与复发率和死亡率的显著降低相关。这些结果表明，遵循健康生活方式的建议可降低癌症复发和死亡率。
施咏梅教授补充道，乳腺癌患者对健康生活方式建议的遵循降低了癌症复发和死亡率这一结论，也从侧面证明了营养干预对于肿瘤患者的重要性。既往来自乳腺癌、前列腺癌等患者群体的证据也表明，高脂肪、少蔬果的饮食摄入以及体重超重/肥胖会增加肿瘤复发风险，而通过降低饱和脂肪、增加各类微营养素摄入则有助于降低肿瘤复发概率；另一方面，肿瘤患者往往伴有代谢性疾病，维持适宜的体重及代谢状态、减少代谢性疾病的并发症同样具有重要的健康意义。
一项关于“脂肪组织分布、肌少症和营养状况对靶向CD19的嵌合抗原受体T细胞治疗（CD19 CAR-T）后临床结局的影响”的回顾性队列研究则显示，接受了CD19 CAR-T治疗后的难治性B细胞淋巴瘤患者，其高总脂肪、内脏脂肪与更好的总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）相关，而肌少症与则低OS和PFS相关。这表明，肿瘤患者的基线营养状况会影响外源性免疫细胞的反应和存活，因此，在CD19 CAR-T治疗前，需要预先为患者提供康复训练和营养干预，以避免营养不良和肌少症对患者的治疗结局产生不良影响。
此外，不少需要进行大剂量化疗或造血干细胞移植（HSCT）的患者，在入院时多存在营养不良，而大剂量放化疗和恶心呕吐、黏膜炎、腹泻及感染等不良反应会进一步影响经口摄食量。因此，施咏梅教授认为，对于血液系统肿瘤的住院患者，入院时需进行营养筛查与评估，并进行合理的营养干预，包括肠内营养和（或）肠外营养治疗，同时保持适度的身体活动，以避免或减少体质量与机体细胞总量的下降。
二、重症患者的营养治疗策略
重症患者在严重创伤、感染等应激状态下，存在高代谢和高分解的情况因此重症患者多处于营养不良的高风险。此外，重症患者的代谢和激素改变可导致肌肉萎缩及与之相关的重症监护室（ICU）获得性虚弱，并可持续数年。由于在ICU中喂养不足和喂养过量均会造成不良后果，因此营养治疗时机、途径和剂量仍是关注的焦点。
在本次ASPEN大会上， 来自韩国三星医疗中心营养科的Lee教授分享了其团队的一项关于“根据GLIM标准诊断的机械通气危重患者营养不良与营养摄入随时间变化和临床结局的相关性”的临床研究。研究结果显示，根据全球营养领导层倡议的营养不良诊断标准（GLIM），研究纳入的595例ICU患者中，营养不良发生率为61%，营养良好组和营养不良组的90天死亡率分别为45%和58%（P<0.001）。在患者急性期的早期和晚期，不同能量摄入组的死亡率没有差异，然而，在恢复期，高能量摄入组（>20 kcal/kg/d）的死亡率较低(HR 0.602; 95% CI 0.413-0.877; P=0.008)；在急性期早期和晚期，不同蛋白质摄入量组的死亡率没有差异，但在恢复期，蛋白质摄入量适中（0.8-1.2 g/kg/d）的组别死亡率较低(HR 0.770; 95% CI 0.599-0.990; P=0.041)。研究结果显示，入住ICU后在恢复阶段的能量和蛋白质摄入量与死亡率相关，尤其是营养不良患者。因此，根据营养状况而确定营养摄入可能对优化ICU患者的营养支持策略至关重要。
另一项来自新加坡黄廷方综合医院营养科的Lew教授分享了关于“营养不良与高蛋白输注对重症患者预后的影响”临床试验，则发现，虽然入院时的营养不良与较差的预后相关，但较高的蛋白质摄入量与较好的预后无关，只有体重指数（BMI）<18.5 kg/m2的患者除外；与普通蛋白质摄入量相比，较高的蛋白质摄入量与较短的存活出院时间（TTDA）和较高的出院几率相关。但该研究由于低BMI患者的样本较少，因此需要进一步的研究来证实这一发现。
来自加拿大阿尔伯塔省医疗服务中心的Araujo教授分享的一项“蛋白质充足性及其与通气重症患者的功能和活动能力结果关系的Pro-Move回顾性队列研究”则显示，与喂养<0.8、0.8-1.19和>1.5 g/kg/d蛋白质剂量的患者相比，喂养1.2-1.5 g/kg/d蛋白质剂量的患者与ICU出院时的功能能力显著相关。这表明，蛋白质摄入量在1.2-1.5 g/kg/d之间似乎对功能能力的改善有介导作用。
施咏梅教授补充道，目前国际重症监护营养指南推荐的蛋白质补充剂量范围为1.2~2.0 g/kg/d，而针对肥胖症患者、烧伤患者以及创伤患者的推荐剂量则更高，为2.0~2.5 g/kg/d。但重症患者疾病期间补充多高剂量的蛋白质更为合适，目前尚缺乏充足的研究证据。近年来有研究证实，与补充常规剂量的蛋白质相比，对伴有高营养风险的重症患者补充更高剂量的蛋白质并不能缩短患者TTDA，不仅如此，对于伴有急性肾损伤以及较高器官衰竭评分的患者而言，补充高剂量蛋白还可能会恶化患者临床结局。因此，在整个ICU治疗期间和康复阶段，为重症患者量身定制个性化的营养治疗方案至关重要。
此外，来自墨西哥国家呼吸系统疾病研究所食物与营养科学院的Garcia Grimaldo教授还分享了一项关于“ICU获得性虚弱与呼吸系统疾病重症患者拔管后吞咽困难有关”的临床研究。该研究结果显示，在54名ICU患者中，高达35.2%的患者被诊断为拔管后吞咽困难，59.3%的患者被诊断为ICU获得性虚弱。其中，拔管后吞咽困难患者拔管时的相位角值（PhA，反映细胞健康状态的综合指标）、呼吸困难指数（MRC）值和拔管时的手握力均较低。在单变量逻辑回归分析中，拔管时的 PhA、ICU获得性虚弱诊断和有创机械通气（MV）天数与拔管后吞咽困难相关；在多变量回归分析中，只有MV天数和 ICU获得性虚弱诊断诊断与拔管后吞咽困难独立相关。此项研究表明，有创机械通气天数和ICU获得性虚弱诊断是拔管后吞咽困难的预测因素。基于此项研究，施咏梅教授认为，对于重症患者，临床需采取综合营养治疗策略来预防ICU获得性肌无力及其引起的严重后果，从而改善拔管后的临床预后和生活质量。
结语
目前，营养治疗已被证明对大多数肿瘤患者及重症患者是安全、有效、可行的基础治疗。在营养治疗的过程中，如何如何优化营养治疗策略，保证营养治疗的有效性，为患者获得最大化的营养治疗获益，仍需要进行不断探索。本次ASPEN大会，来自全球不同国家和地区的临床营养及相关领域的教授为我们分享了关于肿瘤与重症患者营养治疗的新研究和策略，相信广大同道能从中获得营养治疗的宝贵经验和启示。