一、何为难治性高血压？
难治性高血压的定义为：在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少4周，但诊室和诊室外（包括家庭自测血压和动态血压监测）血压仍未达标，或使用＞4种药物才能使血压达标，称为难治性高血压。
研究显示，难治性高血压占降压药物治疗患者的5%~30%。长期水钠潴留（多为高醛固酮血症、长期钠摄入过量所致）是难治性高血压的主要发病机制。治疗难治性高血压的主要降压药物为长效钙通道阻滞剂（CCB）+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）+噻嗪类利尿剂或长效噻嗪类利尿剂。如果未使用噻嗪类利尿剂与盐皮质类固醇受体拮抗剂，就不能诊断为真正的难治性高血压。
二、难治性高血压的诊断与评估
难治性高血压的评估与诊断内容包括：患者特征（病史、生活方式、睡眠状况等）、假性难治性高血压（血压测量技术存在问题、白大衣高血压、药物依从性差）、靶器官损害以及筛查继发性高血压（表1）。
表1 难治性高血压的评估与诊断
诊断难治性高血压时须谨慎，需明确是否为真正的难治性高血压。诊断难治性高血压必须同时满足以下条件：①使用的所有降压药物均已达最大剂量或最大耐受剂量；②患者服药依从性好；③排除白大衣高血压或继发性高血压；④血压未达标[血压≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或24 h动态血压≥125/75 mmHg]。
三、难治性高血压的治疗
难治性高血压的治疗包括生活方式干预、药物治疗、介入或器械治疗。
1.生活方式干预
包括控制体重，限制食盐摄入（＜5.0 g/d），适度限制酒精的摄入，增加体力活动，减轻精神压力，保持心理平衡。
2.药物治疗
（1）停用可能会使血压升高的药物，无法停用时根据医嘱减少剂量。
（2）足量使用利尿剂。在难治性高血压的药物治疗中，利尿剂不容忽视。利尿剂价格低廉，长期使用安全性和有效性良好，可有效减少心脑血管事件。
（3）合理的联合用药（包括单片固定复方制剂），选用不同降压机制的药物，以达到最大降压效果和最小不良反应。
（4）尽量选择长效制剂，可有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，维持24 h持续降压效果，改善患者依从性。
（5）遵循个体化原则，必须根据患者具体情况、对药物的耐受性以及降压药物的机制，选择最适降压药物。
CCB、利尿剂、ARB/ACEI、β受体阻滞剂均可作为起始和联合治疗用药。难治性高血压患者应以ARB/ACEI+CCB+噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主，必要时再选择其他非一线降压药物。血压仍未达标者，可根据患者的临床特点联合其他降压药物，包括盐皮质激素受体拮抗剂（需要评估肾功能和潜在高钾血症风险）、β受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂（阿洛洛尔、卡维地洛）或α1受体阻滞剂等。若血压仍未达标，可选择可乐定、利血平等中枢神经抑制药物作为联合方案的降压药物之一。
对高肾素和高交感活性的患者以ARB/ACEI和β受体阻滞剂治疗为主；对低肾素而醛固酮增多的患者，应加用螺内酯或依普利酮；对循环肾素-血管紧张素-醛固酮低水平患者，以CCB和利尿剂为主；对摄盐量大或盐敏感患者，在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂用量；对估算肾小球滤过率≤30 mg/（min·1.73 m2）的患者应采用袢利尿剂，非透析患者如果肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂的使用或剂量受限，应增加CCB的剂量，可以二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB合用，必要时联合α受体阻滞剂。
对于传统降压药物无效或不耐受的难治性或极端难治性高血压患者，目前比较有希望的新药包括：①第3代盐皮质类固醇受体拮抗剂，如阿帕利酮、艾莎利酮和非奈利酮；②钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，如达格列净、恩格列净、卡格列净、贝格列净；③脑啡肽酶抑制剂，如沙库巴曲/缬沙坦；④脑氨肽酶A抑制剂；⑤重组B型利钠肽，如奈西利肽；⑥可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂，如维利西呱、利奥西呱；⑦内皮素受体阻滞剂，如阿普昔腾坦。
3.介入或器械治疗
采用肾动脉交感神经射频消融术、颈动脉窦刺激器及髂动静脉吻合术等器械介入等治疗难治性高血压仍然处于研究探索阶段。目前关注最多、研究最充分的经肾动脉去交感神经消融术的疗效虽未被最终证实能达到主要疗效终点，但近年来更多的临床试验提示，其可带来明确血压获益，且总体上安全。因约1/3的高血压患者对该治疗反应欠佳，未来的重点是如何识别反应良好的高血压患者，明确相关的预测指标。
参考文献
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编辑丨王申冲
审核丨卢璐