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快来学习消化道穿孔的诊治思路
撰文 | 景德镇市第二人民医院消化内科 杨卫生
“杨医生，快过来看一下，这位患者的腹肌有点紧，可能有些情况！”
科室里小江医生刚刚问诊完一位腹痛的患者，发现了一些问题，于是我们再次进行病史问诊和体格检查。
病史回顾
患者，男性，66岁，因突发中上腹痛4小时入院。患者缘于4小时前突然出现中上腹持续性疼痛，程度较剧烈，阵发性加剧，向肩背部放射，并逐渐波及全腹。伴恶心，腹胀，无呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、心悸，无黑便；未行处理，腹痛逐渐加重，急来我院门诊就诊。
既往有“胃炎”病史多年，未正规诊治；否认“冠心病、糖尿病及高血压”病史，近期无外伤史。
体格检查：体温36.6℃、脉搏88次/分、呼吸20次/分、血压122/86mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，心肺无阳性体征，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹紧张，有压痛和反跳痛，尤以中上腹为甚，肝脾肋下未及，Murphy氏征阴性，肠鸣音弱，1次/分，未闻及血管杂音。
门诊血常规示：白细胞:13.8×109/L、中性细胞比率：78.21%。心电图示：窦性心律、部分ST-T异常。
病情分析
对于这样一个腹肌紧张的腹痛患者，我们首先想到了上消化道穿孔，当然还需要排除急性胰腺炎、急性阑尾炎等急腹症。
上消化道穿孔是指各种病因导致的胃或十二指肠穿孔，胃肠内容物或消化液外溢至腹腔，可导致化学性和感染性腹膜炎。根据穿孔原因可大致分为病理性穿孔和损伤性穿孔。穿孔早期以化学性腹膜炎为主，后期以细菌性膜炎为主。
而该患者平时只有“胃炎”病史，近期也无外伤史，这让我们想到了消化性溃疡并穿孔。消化性溃疡可表现为慢性、节律性、周期性的上腹部疼痛，当溃疡穿透浆膜层达游离腹腔可导致急性穿孔，部位多为胃或十二指肠前壁。
追问病史，患者平时也没有消化性溃疡的一些典型症状，比如饥饿痛、夜间腹痛、餐后腹痛、恶心、呕吐等，怎么就突然出现穿孔呢？
此时，患者家属手中的一张检查报告单引起了我们的注意，顺手拿来一看，才恍然大悟，原来就在当天上午，患者到外院已行胃镜检查，结果示：非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂，十二指肠球部溃疡A1期。我们可以看到，十二指肠球部变形，前壁见一深溃疡，底覆黄苔。这么一个重要的信息之前竟然忽略了，这不能埋怨患者和家属，还是问诊的时候不仔细！
诊断结果
病情已经有了端倪，立即带患者做了个腹部CT检查，结果示：腹腔内多发积气，提示胃肠道穿孔，请结合临床。患者十二指肠球部溃疡并穿孔诊断基本明确，需急诊行剖腹探查术，同时积极完善术前检查和准备。
术中探查所见：腹腔内约150ml脓性积液，肠管和胆囊网膜均见脓痂附着，未见食物残渣。十二指肠球部前壁可触及一大小约1.0cmx1.0cm的溃疡，质地稍硬，溃疡中部可见一大小约0.5cmx0.4cm穿孔，未触及肿块及新生物，腹膜大网膜未触及结节。
根据术中探查结果，行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。手术顺利，恢复较好，术后病理示：见坏死组织、增生的纤维组织，符合溃疡所见。
病情思考
消化道穿孔是严重急腹症之一，包括病理性穿孔及医源性穿孔。该患者行胃镜检查数小时后即出现了病变部位的穿孔，提示医源性穿孔。
医源性消化道穿孔指在内镜检查和治疗过程中发生的一种少见但严重的并发症，根据穿孔发生的部位，可分为食管、胃、十二指肠、胆道和结直肠穿孔。根据穿孔发生的时间，可分为操作中穿孔和迟发性穿孔。操作中穿孔时若及时发现，可见管壁缺损，此类穿孔炎症反应小，内镜直视下大部分可闭合创面。迟发性穿孔是指内镜操作后通过影像学检查发现腹部游离气体。
内镜操作后患者如出现剧烈腹痛、发热等症状，需高度警惕消化道穿孔，建议立即进行X线或CT检查以明确有无穿孔，其中腹部CT对游离气体的显示具有更高的灵敏度，并可明确穿孔的部位和大小，可排除其他可能的原因，其在穿孔诊断中发挥着越来越重要的作用。
穿孔的早期诊断对患者的治疗及预后有很大影响，是改善预后的关键。有研究表明，女性、高龄、穿孔与手术间隔>36 h、穿孔面积>1 cm2。均为影响术后相关死亡率的重要因素。穿孔率因内镜操作方式的不同而有很大差异，与诊断性胃肠镜相比，治疗性胃肠镜穿孔率更高，并具有较高死亡率。对于有明显腹腔积气或腹膜炎迹象的消化道穿孔患者，建议在排除禁忌证的情况下尽快进行手术治疗。
该患者发生十二指肠穿孔，考虑与以下因素相关：
（1）患者溃疡病史较长，而临床症状不明显，未正规治疗，导致患者就诊时溃疡面较深较大，有一种随时要穿孔的感觉；
（2）胃镜检查过程中忽略了对病变的评估，看似普通的内镜检查，背后却是暗流涌动！过度充气导致十二指肠壁更薄，压力更高，病变部位更易引发穿孔，最终还是发生了。
因此，对于十二指肠的溃疡、憩室等病变，为避免检查时并发症的发生，进入球腔时，一定要注意气体量的控制；如球部变形水肿明显，甚至有狭窄时，降部不要勉强进入，可治疗后择期复查。
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本文来源：医学界消化肝病频道
责任编辑：四四
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