第3届感染性疾病检验与临床思维案例展示活动
作者 | 王艳1，张宇2
单位 | 吉林大学白求恩第二医院：1.呼吸与危重症医学科 2.检验医学科
前言
本文报道一例COVID-19感染合并肺阿萨希毛孢子菌病患者，诊疗过程中检验科医师及时、主动的向临床提供阿萨希毛孢子菌病诊治进展情况，并进行菌株药敏实验，尽早为患者制定了最佳抗感染方案。提示检验与临床有效沟通，在临床制定诊疗决策过程中发挥了重要作用。
案例经过
患者男，76岁，因 “咳嗽、咳痰、发热10天，呼吸困难6天”于2023-4-11入院。患者入院前10天出现咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，伴发热，体温最高达38.5℃，于社区诊所治疗后无好转。入院前6天患者咳黄色脓性痰，伴呼吸困难，就诊于海南省某区医院，诊断为“肺炎”，给予抗感染治疗后无好转，入院前4天患者转诊至海南省某市医院，治疗后仍无好转，呼吸困难加重。患者为求进一步诊治遂由海南当地至我院就诊。既往2型糖尿病20年，脑梗死病史5年，高血压病1年。入院查体：呼吸32次/分，口唇发绀，呼吸急促，双肺可闻及明显湿啰音。自带海南省某区医院2023-04-06胸部CT，提示双肺胸膜下散在斑片状磨玻璃影及纤维条索影。
入院动脉血气分析（FiO2=50%）：PH 7.49，PCO2 25mmHg，PO2 58mmHg，HCO3- 19.1mmol/L，BE -2.8mmol/L，SO2 92%。血常规：白细胞总数 11.5×10^9/L，中性粒细胞百分比 92.2%，淋巴细胞百分比 4.6%，中性粒细胞计数 10.56×10^9/L，淋巴细胞计数 0.5×10^9/L，嗜酸性粒细胞计数 0.00×10^9/L；凝血常规：凝血酶原时间 12.9s，纤维蛋白原测定 4.57g/L，D-二聚体 1.09ug/ml； 尿常规、便常规、免疫常规、肝功、肾功、离子、血糖、心肌酶、BNP、心肌标志物、G实验、PCT均未见异常；血沉35mm/h，白细胞介素-6：9.05pg/ml；新冠病毒核酸检测（咽拭子）阳性；呼吸道13种病原体抗原及DNA检测均为阴性；ANA谱、血管炎组合、类风湿组合、免疫球蛋白、补体、肿瘤标志物全套均未见异常；痰抗酸杆菌涂片为阴性，三套血培养均未见致病菌生长。心电图提示窦性心律、不正常心电图、QT间期略延长。心脏彩超示二尖瓣轻度关闭不全、主动脉瓣钙化、左室舒张功能减退。全腹彩超示脂肪肝。双下肢深静脉彩超示左侧下肢肌间静脉丛血栓形成。2023-04-11胸部X线（图1a）示双肺可见斑片影、密度不均，气管右偏，左侧肋膈角欠清晰，与自带2023-04-06胸部CT相比病变范围明显增大。
患者临床诊断为社区获得性肺炎重症、急性肺损伤、肺弥漫性间质病变、呼吸衰竭、呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、新型冠状病毒感染、2型糖尿病、高血压病2级（极高危）、脑梗死个人史。应用哌拉西林-舒巴坦联合阿奇霉素、氟康唑、Paxlovid、甲泼尼龙、低分子肝素等治疗72小时后，患者体温恢复正常，但咳嗽、咳痰及呼吸困难无改善，2023-04-14复查胸部X线（图1b），较2023-04-11片相比双肺病变无改善。此时，患者痰培养回报大肠埃希菌，药敏提示对头孢他啶、头孢吡肟、头把哌酮-舒巴坦、头孢曲松、左氧氟沙星、哌拉西林-他唑巴坦及阿莫西林-克拉维酸均耐药，遂调整抗生素为美罗培南。4日后（2023-04-18），患者呼吸困难仍未改善，复查血常规：白细胞总数 11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比 91.1%，中性粒细胞计数 10.17×10^9/L，较前相比无明显变化，复查新冠病毒核酸转为阴性，再次复查胸部正位床头片（图1c），与入院当天（2023-04-11）片相比，双肺病变加重，遂完善胸部CT（图2a/b），示两肺见多发斑片状高密度影。此时，送检痰涂片回报找到大量竹节状分生孢子和菌丝，痰培养回报阿萨希毛孢子菌（图3a/b）。
临床考虑患者呼吸困难无改善、双肺病变进行性加重为侵袭性肺毛孢子菌感染所致，但由于阿萨希毛孢子菌作为非念珠菌、非隐球菌的酵母菌，在我院呼吸内科住院患者中并不多见，故临床对此类患者的最佳抗感染方案并不熟悉。当临床对于最佳抗感染方案的制定举棋不定时，我院检验科主动与临床联系，向临床建议采集患者深部痰标本再次送检痰涂片和培养，证实为阿萨希毛孢子菌，并与临床沟通了关于阿萨希毛孢子菌抗感染方案的研究进展，临床根据建议最终选择静脉伏立康唑。在经验性应用伏立康唑期间，检验科医师主动对该菌株进行了有关药物MIC值测定，最终结果显示伏立康唑的MIC值最低（图4），为临床继续应用伏立康唑提供了强有力的依据。
应用伏立康唑6日后，患者痰培养已无阿萨希毛孢子菌生长，及时复查胸部CT（图2c/d），与前片（图2a/b）比较，两肺炎症范围减小，复查血常规示白细胞总数降至正常范围，中性粒细胞计数降至7.93×10^9/L，抗感染治疗有效，遂继续应用伏立康唑，并将甲泼尼龙逐渐减量至停用。2周后，患者再次复查胸部CT（图2e/f），较前进一步好转，遂出院并居家口服伏立康唑治疗。
图1.患者入院当天（a）、入院第3天（b）及入院第7天（c）胸部X线片。
图2.患者静点伏立康唑前（a/b）、静点伏立康唑6天后（c/d）及静点伏立康唑3周后（e/f）的胸部CT影像。
图3.（a）患者痰培养24小时后，选择可疑菌落于血琼脂平板上纯化，24小时后生长出白色、干燥菌落，革兰染色为革兰阳性酵母样菌；（b）经MOLDI-TOF MS鉴定为：阿萨希毛孢子菌。
图4.相应药物的MIC值：阿尼芬净>=8ug/ml；米卡芬净>=8ug/ml；卡泊芬净>=8ug/ml；5-氟胞嘧啶8ug/ml；泊沙康唑0.5ug/ml；伏立康唑0.06ug/ml；伊曲康唑0.5ug/ml；氟康唑2ug/ml；两性霉素B 2ug/ml。
案例分析
临床案例分析
在新型冠状病毒流行期间，大量患者并发侵袭性真菌感染，尽管其发病机制尚不完全清楚，但涉及由病毒、真菌和宿主免疫反应引起的多种因素。目前，COVID-19相关侵袭性真菌感染最主要的三类真菌是曲霉菌、毛霉菌以及念珠菌，与此同时，新出现的非念珠菌、非隐球菌的酵母菌感染也呈上升趋势，其中毛孢子菌是主要病原体之一。
毛孢子菌主要分布于热带及某些温带地区，可以定植在皮肤、胃肠道及呼吸道，属于条件致病菌。毛孢子菌可引起浅表感染及侵袭性感染，其中侵袭性毛孢子菌病最常见于血液系统恶性肿瘤及免疫缺陷患者，其感染的危险因素包括中性粒细胞减少、器官移植、糖尿病、终末期肾病、广谱抗生素或糖皮质激素治疗、HIV和侵入性医疗操作等，包括真菌血症、单个器官的感染和播散性毛孢子菌病。
该案例中的患者来自于海南省，属于热带地区，为毛孢子菌的分布区，病例具有典型的地域特征。该患者存在糖尿病，且曾于当地持续使用广谱抗生素，为毛孢子菌侵袭感染的高危因素。因此考虑患者入我院时即已存在COVID-19合并侵袭性毛孢子菌感染。最近，多篇文献也报道了COVID-19感染患者可出现侵袭性毛孢子菌病[1-3]。
引起侵袭性毛孢子菌病的病原体中以阿萨希毛孢子菌最为常见，占比约46.7%-81.2%不等[4]。由于侵袭性毛孢子菌病死亡风险高，对于疑似或确诊的感染都需要及时、快速的抗真菌治疗，但由于侵袭性毛孢子菌病发病率低、临床经验缺乏等原因，目前并无单独针对阿萨希毛孢子菌感染的临床治疗推荐，因此系统抗真菌治疗十分具有挑战性。
在该患者最初确诊侵袭性肺毛孢子菌病时，临床医师并不知晓最佳抗感染方案，通过与微生物室进行及时沟通，了解到对于阿萨希毛孢子菌，最佳的抗真菌治疗方案尚不明确，但根据大样本回顾性研究结果显示，经验性治疗支持选择伏立康唑单药治疗，且由于两性霉素B敏感率低，不选择两性霉素B治疗。最终临床医师根据检验科医师的建议，选择利了静脉伏立康唑。之后，临床医师查阅2021版《罕见酵母菌感染诊断和管理全球指南》，发现毛孢子菌对棘白霉素类药物固有耐药，唑类药物对毛孢子菌的MICs普遍低于两性霉素B，其中伏立康唑对阿萨希毛孢子菌的活性MIC最低，伊曲康唑、泊沙康唑和艾沙康唑的活性低于伏立康唑，而氟康唑的活性最低，这与我院检验科医师提供的药物MIC检测结果一致。
正是检验主动与临床进行及时、有效的沟通，才使得临床医师能够在最短时间内启动正确的抗真菌靶向治疗，从而避免了延迟治疗及不恰当的用药。
检验案例分析
患者送检痰涂片找到大量竹节状分生孢子和菌丝，进而行痰培养，24小时后选择可疑菌落于血琼脂平板上纯化，培养24小时后生长出白色、干燥菌落，革兰染色为革兰阳性酵母样菌，经质谱鉴定为阿萨希毛孢子菌，初步报告，通知临床，并与临床沟通了关于阿萨希毛孢子菌抗感染方案的研究进展，同时建议临床送检深部痰标本再次行痰涂片和培养。再次证实为阿萨希毛孢子菌后，进行药敏实验（MIC），提示伏立康唑的MIC值最低，遂再次与临床沟通，提示临床伏立康唑可能是此菌株最有效的药物。
知识扩展
毛孢子菌病原学
毛孢子菌属包含许多种，其中一些可引起头发和指甲大的局部感染，引起侵袭性感染的主要病原体是阿萨希毛孢子菌。毛孢子菌在体外以酵母样菌落的形式生长，然而，在体内也可以看到菌丝、假菌丝和关节孢子。
侵袭性毛孢子菌病发病机制
毛孢子菌通常存在于土壤和污水中，在极少数情况下可定植于人体的皮肤和胃肠道。大多数感染是通过吸入真菌或经中心静脉导管进入而引起的，系统性感染几乎只发生在免疫抑制的患者中，包括血液系统恶性肿瘤、中性粒细胞减少、接受实体器官移植或正在接受糖皮质激素治疗的患者。
侵袭性毛孢子菌病临床表现
播散性毛孢子菌病与侵袭性念珠菌病类似，真菌血症通常是感染的始发表现。肺炎、皮肤病变和菌血症很常见。皮肤病变初始表现为丘疹或结节，周围有红斑，并进展为中央坏死。慢性感染类似肝脾念珠菌病（慢性播散性念珠菌病）。
侵袭性毛孢子菌病诊断
系统性毛孢子菌病的诊断依赖于受累组织或血液中病原体培养阳性。皮肤病变的组织病理学检查显示酵母样、关节孢子和菌丝混合存在，可作为毛孢子菌病的早期诊断依据。
治疗和预后
毛孢子菌感染中，感染部位及患者基础免疫状态对于治疗反应和预后十分重要。造血干细胞及实体器官移植患者中，播散性感染发生率与死亡率高。确认感染后，所有患者均应尽快开始抗真菌治疗。对于毛孢子菌属，最佳的抗真菌治疗方案与疗程尚不十分明确，但根据大样本回顾性研究结果表明，经验性治疗支持选择伏立康唑单药治疗，由于两性霉素B敏感率低，故不选择两性霉素B治疗，而棘白菌素对毛孢子菌属无效。建议将临床菌株进行药物敏感试验，并根据体外药物敏感试验结果调整抗真菌治疗方案。当感染局限时，外科手术或清创去除病灶可以改善预后，在合适的患者中可以考虑。
案例总结
患者为老年男性，存在糖尿病与脑梗死等基础疾病，入院前因新型冠状病毒感染致急性肺损伤，并长时间使用广谱抗生素，均为侵袭性肺真菌病高危因素。入院后多次送检痰涂片及痰培养，提示检出阿萨希毛孢子菌，结合临床症状及多次影像学结果支持侵袭性肺阿萨希毛孢子菌病。检验科主动与临床沟通，及时为临床提供抗阿萨希毛孢子菌治疗的循证医学数据，并尝试进行药物敏感实验，为临床制定最佳抗感染方案提供了强有力的依据，且避免了临床延迟治疗及不恰当用药。
专家点评
点评专家：于庭，吉利大学第二医院检验科主任医师
患者自身存在多种侵袭性肺真菌病的高危因素，当出现真菌侵袭感染时，应及时根据药敏结果及相关指南选择抗真菌药，以降低侵袭性感染的病死率。当临床科室送检标本检出毛孢子菌等少见真菌时，检验科可以从循证医学角度及体外实验角度，与临床充分沟通，为临床尽早启动有效抗真菌治疗提供依据。还应注意接收临床治疗效果反馈，总结经验，从而为临床再次出现少见真菌感染时提供丰富、有效的参考意见。
参考文献
[1]Giacomo Casalini,Andrea Giacomelli,Annalisa Ridolfo,et al.Invasive Fungal Infections Complicating COVID-19: A Narrative Review.J Fungi (Basel),2021,29;7(11):921.
[2]João Nobrega de Almeida Jr, Lis Moreno, Elaine Cristina Francisco, et al.Trichosporon asahii superinfections in critically ill COVID-19 patients overexposed to antimicrobials and corticosteroids.Mycoses,2021,64(8):817-822.
[3]Gonzalo Segrelles-Calvo, Glauber R De S Araújo, Estefanía Llopis-Pastor, Susana Frasés.Trichosporon asahii as cause of nosocomial pneumonia in patient with COVID-19: A triple co-infection.Arch Bronconeumol,2021,57:46-48.
[4]骆万婷，青蒿素类单用及联合抗真菌药对阿萨希毛孢子菌的作用[D]。南方医科大学，2022。
编辑：笪文武 审校：陈雪礼