笔者所在医院通过对1561名门诊患者进行满意度调查问卷后发现，等待时间满意度为所有调查项目中最低的。
根据利特尔法则，通过增加分时段预约率和提升各单元的服务效率，能有效减少等待时间，已成为影响满意度的重要因素。笔者通过六西格玛法和利特尔法则进行持续质量改进，有效缩短了门诊患者预约后平均等待时间，提升了门诊患者的满意度。本文资料来源于笔者所在医院2019年1月至2023年12月门诊就诊数据。
通过六西格玛法的DAMIC改进模式，即定义（Define）、测量（Measure）、分析（Analysis）、改进（Improve）、控制（Control）五步，医院找出缩短门诊患者预约后平均等待时间的六西格玛质量关键点，制定解决问题的措施。
由此，医院成立由门诊管理办公室、信息技术部为核心的项目团队，本着群策群力的思想，召集项目组成员采用头脑风暴法，绘制鱼骨图，从人、机、料、法、环、测等方面，找出可能影响预约后平均等待时间的相关因子（见图1）。
图1 缩短门诊患者预约后平均等待时间的鱼骨图
通过调查，得出患者能够接受的预约后平均等候时间为30-40分钟。根据鱼骨图，制定数据收集表，并开发相应的数字化体系以便决策，包括：就诊人次、预约率、诊室数、预约后平均等待时间等，主要测量目前流程能力。
针对调查门诊患者预约后平均等待时间的期望值，即<30分钟，作为缩短门诊患者预约后平均等待时间的期望值，即是六西格玛质量关键点。
召集课题组成员，在鱼骨图分析的基础上采用头脑风暴法根据利特尔法则，筛选出最主要的2大影响因子，分别是：单位时间内的等候患者数、单位时间内的诊疗患者数。
根据实际情况，医院分别在四方面进行改进：
掌上门诊智慧服务全流程再造
预约时长从7天延伸至14天
提高分时段预约率、加强预约病人的管理，可以有效减少患者集中就诊的现象。具体而言，即通过提升分时段预约率减少单位时间的就诊人数，同时增加诊疗效率作为关键点进行改进。
措施：
1、倡导预约就诊，开展多渠道预约，鼓励医生主动帮助实施病区预约及诊间复诊预约。
2、在候诊区域加强预约就诊和预约渠道的宣传。
3、尽可能将复诊预约的患者合理安排在下午就诊。
4、强调按预约时间来院就诊。
5、每月向科室医务人员反馈预约率，诊间预约率和病区预约率。
6、修补诊间复诊预约的漏洞：
1）打印和短消息无预约时间；
2）在信息系统中无法取消预约；
3）A医生停诊后，B医生还能预约。
7、掌上门诊智慧服务全流程再造，涵盖就诊全流程，预约时长从7天延伸至14天。
如何提高
单位时间诊疗完成的病人数？
原有流程如下：
自助机或窗口取出挂号凭证--①--步行到诊室--②--扫码、测体温--③--候诊（医生准时上岗）--④--叫号、接诊--⑤--插卡--⑥--询问病情--⑦--书写流调史--⑧--书写病历--⑨--开检验、检查-打印--⑩--病人检查、检验--⑪--自助机打印报告--11.5--回来候诊--⑫--再就诊--⑬--开药取药、开住院证明、诊断证明--⑭--打印--⑮--离开诊室。
停车其实也很重要，可以加快患者周转速度。
1、医院系统：
1）大数据分析，诊区改造和平衡、适度增加门诊单元数。
2）双休日、节假日普通门诊及专家专科门诊正常开放，逐步完善多学科综合门诊，为患者提供方便。
3）执行号源紧张科室缓解方案。
2、诊区系统：
1）落实诊区患者数平衡布局方案。
3、医生子系统：
1）医生按病种制作EMR标准模板，提升病历书写效率和质量。
2）减少打印时间：a、取消处方；b、明确标识；c、减少纸张。
3）减少患者对医生的干扰。如药事咨询。避免患者配药后再次询问医生。
4、针对①：布局合理、标识清楚；
针对②：疫情过后取消；
针对③：研发医生出诊签到系统，并考核，确保出诊准点率；
针对④：叫号系统造成看病衔接不紧密，医生就会多叫号，故二次签到，按二次签到顺序就诊；
针对⑦：疫情过后取消；
针对⑧：按病种制作病历书写模板（教材PPT）；
针对⑨：合理检查、检验。三甲医院互认检查、检验结果。在控制门诊人均费用小于5%情况下，政策允许，可取消药占比。目的合理检查检验。减少不必要检验检查造成的时间和费用浪费。
针对⑩，对检查科室采取以下要求和举措：
1、采用检查结果互认制度，为减轻病人重复检查带来的负担及节省时间，医院对三甲医院所出具的检查结果在病情未发生变化的情况下不再重复检査。医生不得以非本院检査为理由进行重复检查。（利：有用；弊：药品零差率后医院需要检查检验提高收入，医生以此降低药占比）
2、进一步加快信息化建设，通过信息化手段有效缩短病人等待检查结果时间。通过LIS、HIS、PACS与电子病历系统的有效整合，方便病房医生及时掌握患者检查结果，缩短病人等待检査结果的时间。
3、坚持全年错时工作制，各医技科室高峰时段实行弹性排班。住院病人安排在非门诊高峰期间检査。做影像、超声检查的住院病人一般安排在下午或晚间，与门诊高峰错开。
4、影像检査、超声检查、化验检査等实行24小时服务制度，通过全天候提供检查保证患者随到随做，防止积压患者。
5、所有医技科室及其他辅助检查科室都负责检查结果查询，并提供现场结果询服务。
6、各医技科室及辅助检査科室必须保证在规定时限内发出报告(疑难病例除外)。
针对⑪、11.5：开发信息化并完善，可以和CT等一样不必再打出报告，直接在手机端和EMR看检验、检查报告；
针对⑬、⑭：直接扫导检单条形码取药。
信息化保障不能少！
门诊智慧服务系统如何升级？
50张图全流程解读！
根据信息学要求，即从数据-信息-知识-智慧（决策），完善并二次开发以下信息系统：
1、 门诊就诊（含预约）管理闭环信息系统；
2、 预约后等候时间数字化系统；
3、 分时段候诊患者管理系统；
4、 完善分诊、预约就诊系统；
5、 门诊EMR4.1系统（含模板制作、诊间预约和取消系统、统计管理系统等）；
6、 医生出诊签到系统；
7、 掌上门诊智慧服务全流程再造（详情见《门诊智慧服务系统如何升级？50张图全流程解读！》）。
坚持全年错时工作制！
还有这10条措施也有效
为切实提高诊疗效率，优化门诊就诊流程，缓解病人多出排长队等候的现象，医院采取以下措施缩短病人等候时间：
1、门诊及急诊大厅公示告知就诊人员，实行分层门诊挂号及缴费，以分流病人。门诊服务台，挂号收费窗口提前30分钟开放。服务台设立导医服务，门诊各楼层标识醒目，减少患者因寻找浪费时间。
2、进一步加快信息化建设，通过信息化手段有效缩短病人等待检查结果时间。通过LIS、HIS、PACS与电子病历系统的有效整合，方便病房医生及时掌握患者检查结果，缩短病人等待检査结果的时间。
3、坚持全年错时工作制，各医技科室高峰时段实行弹性排班。住院病人安排在非门诊高峰期间检査。做影像、超声检查的住院病人一般安排在下午或晚间，与门诊高峰错开。
4、做好预约诊疗工作，加大预约诊疗的宣传力度，提高社会知晓率，让患者选择预约就诊，缩短等候时间。开展多渠道预约诊疗工作，引导患者不同时间段就诊，减少就诊高峰峰值，通过有序诊疗缩短患者等待检査结果的时间。
5、优化门诊就医环境，设置座椅、休息区、电视、报刊阅读架等设施，保证门诊就诊秩序与质量。
6、影像检査、超声检查、化验检査等实行24小时服务制度，通过全天候提供检查保证患者随到随做，防止积压患者。
7、所有医技科室及其他辅助检查科室都负责检查结果查询，并提供现场结果询服务。
8、各医技科室及辅助检査科室必须保证在规定时限内发出报告（疑难病例除外）。
9、双休日、节假日普通门诊及专家专科门诊正常开放，逐完善多学科综合门诊，为患者提供方便。
10、减少对有效医疗行为的干扰。
医院通过采用适当的控制方法，以及上述一系列的改进措施并落实，连续3年保持所取得的效果稳定，避免反弹。
根据国家公立医院绩效考核患者满意度调查，测量患者预约后平均等待时间，得出结论：在门诊量大幅提升的情况下，经过提升预约率减少单位时间内患者等候人数，提升单位时间内诊疗人次数等持续质量改进后门诊患者平均预约后等候时间明显缩短，门诊患者的满意度明显提升（P<0.05）。
表2 门诊患者预约后平均等候时间及满意度
六西格玛法
适宜在医疗服务行业广泛应用
应用六西格玛法和利特尔法则，可以有效缩短门诊患者预约后平均等待时间，提升门诊患者满意度。从表2可以看出，患者相关满意度提高了3.62%，较改造前差异有统计学意义（P <0.05）。
持续质量改进后，医院诊室增加至165间，满负荷运行。年门诊量达到7年来的最高峰。
CQI后的门诊患者预约后平均等待时间（从取出预约后的挂号凭证到医生开始诊疗），门诊患者预约后平均等待时间缩短至2023年28.30分钟，而门诊量较2019年上升了17.10%，基本达到了患者的期望。
同时一定程度上缓解了整个门诊就诊链上所有环节的工作压力，提高了工作效率，使得就诊更加有序，医患双方得满意度明显提高，提升了医院形象，取得了良好的社会效益。
六西格玛法管理注重持续质量改进，不断追求完美，以患者需求为关注焦点，注重数据和事实；借助卫生信息学统计技术找出问题根源，通过消除问题、减少浪费、优化流程来最大限度满足患者需求，是一种科学性和适用性非常强的、聚焦于过程改进的战略方法，适宜在医疗服务行业广泛应用。
利特尔法则（Little's law），基于等候理论，其内容为：在一个稳定的系统（L）中，长期的平均顾客人数，等于长期的有效抵达率(单位时间内物体到达的平均数量（物体进入系统的速率）)（λ），乘以顾客在这个系统中平均的等待时间（W）；或者，我们可以用一个代数式来表达：
L=λW
利特尔法则可用来确定在途存货的数量。此法则认为，系统中的平均存货等于存货单位离开系统的比率（亦即平均需求率）与存货单位在系统中平均时间的乘积。这一关系式「不受到货流程分配、服务分配、服务顺序，或任何其他因素影响」。
此一理论适用于所有系统，而且它甚至更适合用于系统中的系统。本文亦证明了此理论适用于医院的各种环节。在门诊的应用中通过正确设计和有效运行各个服务系统，使之发挥最佳效益。
参考文献：
【1】LUO J,KULKARNI V,ZIYA S.A tandem queueing modei for an appointment-based service system[J].Queueing Systems.2015,79:53-85.
【2】HE Q M,CHAVOUSHI A A.Analysis of queueing systems with customer interjections[J].Queueing System,2013,73:79-104.
【3】KUIPER A,MANDJES M.Appointment scheduling in tandem-type service systems[J].Omega,2015,57:145-156.
作者 |
杨林斌 董樑 章美琪 周颖新 徐君婧 沈鹏 王正安
嘉兴大学附属医院 嘉兴市第一医院