内容简介
本书是有关保险拒赔诉讼实务全书。具体内容分为五个章节：第一章 以案说法，对医疗险、重疾险、意外险、责任险、车险五个常见险种的典型案例进行了分析；第二章 保险实务问题研究，从基础保险、人身保险、财产保险三方面解析针对不同情况的拒赔应该如何应对；第三章 法院裁判规则大数据报告，通过对高空作业、猝死、重疾险拒赔等相关问题的研究大数据报告进行分析，总结法院对类似案件的裁判规则以及律师建议；第四章 最高人民法院指导性案例解析，涵盖了五个典型案例的解析；第五章 保险法律法规汇编，对保险相关法律法规进行了汇编。
作者简介
何青思福建泽良律师事务所保险事业部副主任，保险法实战资深律师，厦门市律师协会青年律师领军人才信息库入库律师。
亲办案例300余件，其中包括多个二审逆转案件、百万保险金拒赔案件，涉及的类型包括：未如实告知、既往症、猝死、等待期、饮酒/醉酒、无证驾驶、改变使用性质。
带领的泽良保险法团队专注为投保人/被保人维权，积累了丰富的胜诉经验，熟悉保险领域各方的决策逻辑并据此制定诉讼策略，为众多委托人提供了可视化的服务流程与圆满的案件结果。何青思律师同时在互联网平台源源不断的输出保险普法内容，并多次就保险问题接受电视台等媒体的采访。
前 言
一位31岁的年轻人，是家中独子，由于工作性质，他为自己买了一份包含猝死责任的意外险。后来，发生了意外，该年轻人在医院抢救了5天后，仍不幸离世。然而，在这份承载了家人希望的保险上，白纸黑字将“猝死”定义为在24小时内发生的死亡，因而无法获得赔偿。
这是一个有悖伦理的死结：投保人希望用保险保障家人生活，家人希望尽力挽救投保人的生命，最后反而导致保险得不到赔付，一切归零。老百姓认为买了保险就是装上了“救生筏”，但当大浪打过来，他们才发现，“救生筏”是漏气的。
而这样的困境，只是泽良律师事务所经手过的上千例保险拒赔案件的一个缩影。
泽良律师事务所总部位于厦门，这是一家一体化管理的律所，有律师近200人。业务范围包括：企业法律顾问、保险、税务、执行、婚姻家事等，其中，保险拒赔是“王牌产品”。与大多数保险法律师服务于保险公司不同，泽良律师事务所打出了“为投保人维权”的口号，累积了丰富的保险拒赔办案经验，涵盖保险拒赔的大部分情形，完成拒赔类型的“大满贯”，比如“意外险”我们代理过猝死、高空作业、超标电动车、醉酒等案件；“重疾险”我们代理过带病投保、等待期出险、违反健康告知、遗传疾病、不属于重疾等案件；“车险”我们代理过无证驾驶、醉酒、逃逸、实习期驾驶拖挂车、自燃、私车营运等案件；“财产险”我们代理过火灾、台风、暴雨、临时建筑、定损差异等案件。所有险种的大部分拒赔情形，我们都已经代理过了，并且都有胜诉的案例。
泽良律师事务所取名寓意“善良比聪明更重要”，泽良律师事务所为投保人提供免费法律咨询，达成委托后实行胜诉后收费的服务模式（即风险代理模式，败诉不收费），并且全国办案垫付差旅费——看似非常规的操作，换来的是一组令人瞩目的数字：每年为上万的投保人提供免费的理赔咨询，年办案600余件，胜诉率85%，帮助投保人获赔保险金过亿元。
法治本质上是一种公共产品，但是很多人由于经济能力、认知水平的限制，没办法享受这个公共产品。让我们更有热情的是为这些弱势群体提供专业的法律服务。从保险法的合理期待与最大诚信原则来看，保险的过度销售与老百姓对保险保障功能的期待，存在大量的矛盾冲突。买保险容易理赔难，这是一个社会现象。我们觉得为被拒赔的投保人维权，是帮助了困境中的投保人，有很强的社会意义，让我们泽良人充满自豪。因此，泽良律师事务所保险法团队将办案经验总结汇编成书，希望能帮助投保人进行依法理赔。
目 录
前言 // 001
第一章 以案说法 // 001
第一节 医疗险案析 // 001
一、患急性心脏衰竭，保险公司能否以“既往症”为由拒赔？// 001
二、三岁幼儿不幸患白血病，保险公司能否以“未如实告知孩子早产”为由拒赔？// 002
三、脑出血患病治疗，保险公司能否以“未如实告知高血压”为由拒赔？// 003
四、自动续保的医疗险，保险公司能否以“未如实告知结节”为由拒赔？// 005
五、交通事故受伤，保险公司能否以“不得进行双重赔付”为由拒赔？// 006
第二节 重疾险案析 // 008
一、确诊白血病，保险公司能否以“投保前未如实告知”为由拒赔？// 008
二、确诊肺癌，保险公司能否以“曾患有息肉未如实告知”为由拒赔？// 010
三、相互保终止后自动续保重疾险，保险公司能否以“体检报告有肺结节”为由拒赔？// 011
四、患脑膜瘤，保险公司是否能以“未如实告知”为由拒赔？// 013
五、患者脑出血，保险公司能否以“手术方式不符合重疾范围”为由拒赔？// 015
六、诊断为神经内分泌肿瘤，保险公司能否以“不属于保单约定的轻症疾病范围”为由拒赔？// 016
七、确诊心脏瓣膜病，保险公司能否以“投保前患有高血压和先天性疾病”为由拒赔？// 017
八、确诊为肺癌，保险公司能否以“保费断交”为由拒赔？// 018
九、确诊甲状腺癌，保险公司能否以“处于等待期”为由拒赔？// 020
十、确诊脑动脉瘤，保险公司能否以“不属于重大疾病”为由拒赔？// 021
第三节 意外险案析 // 022
一、脚手架上摔伤，保险公司能否以“高处作业”为由拒赔？// 022
二、工地摔伤骨折，保险公司能否要求适用保险合同约定的鉴定标准？// 023
三、按照工程项目投保的不记名保险，保险公司能否以“不存在劳动关系”为由拒赔？// 026
四、事故后未进行尸检，保险公司能否以“死亡原因不明”为由拒赔？// 027
五、在家中下井作业，保险是否能以“从事五类高度危险职业”为由拒赔？// 028
六、八米高空坠落，保险公司是否能以“未取得特种作业证书”为由拒赔？// 030
七、意外猝死，保险公司是否能以“猝死属于免责条款”为由拒赔？// 033
八、驾驶超标电动车发生事故，保险公司能否以“无证驾驶”为由拒赔？// 035
九、车辆未年检，保险公司能否以“无合法有效行驶证”为由拒赔？// 036
十、驾驶电动车身亡，保险公司是否能以“无证驾驶”为由拒赔？// 038
十一、醉酒后跨越道路死亡，保险公司是否能以“醉酒状态”为由拒赔？// 040
十二、借他人名义注册使用共享单车，保险公司是否能以“不是适格被保险人”为由拒赔？// 042
十三、意外险权益转让给公司后，本人还能否获得保险金？// 044
十四、互联网投保，保险公司主张减少赔付如何应对处理？// 046
第四节 责任险案析 // 047
一、工厂干活被砸伤，保险公司是否能以“不认可认定的伤残等级”为由拒赔？// 047
二、工地干活猝死，保险公司是否能以“猝死”为由拒赔？// 049
三、发生工伤事故，公司能否以“车上人员责任险赔偿款”来抵扣工伤赔偿？// 050
第五节 车险案析 // 051
一、新车自燃，保险公司能否以“质量缺陷”为由拒赔？// 051
二、肇事后驾车离开现场，保险公司能否以“肇事逃逸”为由拒赔？// 053
三、仅持部队驾驶证肇事，保险公司能否以“无证驾驶”为由拒赔？// 055
四、自用货车用于营运，保险公司能否以“改变车辆使用性质”为由拒赔？// 057
五、“非营运”车辆跑货拉拉侧翻，保险公司能否以“从事营运活动”为由拒赔？// 058
六、家用车跑顺风车接单，是否属于保险拒赔条款中的“改变车辆使用性质”？// 060
七、物流公司车辆事故，保险公司能否以司机不具备“道路运输从业资格证”为由拒赔？// 061
八、驾驶证超期，保险公司能否以“无证驾驶”为由拒赔？// 063
九、驾驶重型半挂牵引车，保险公司能否以“处于A2驾驶证实习期”为由拒赔？// 064
十、未认定交通事故，保险公司能否以“不认可留痕工作真实性”为由拒赔？// 065
十一、事故后保险公司赔偿方案不理想，如何通过谈判争取到最有利结果？// 066
第二章 保险实务问题研究 // 069
第一节 基础保险实务 // 069
一、前言 // 069
二、获赔率与拒赔率 // 069
三、险种理赔占比 // 070
四、理赔时效及线上占比 // 071
五、保险拒赔如何应对 // 072
六、总结 // 073
第二节 人身保险实务 // 073
一、何为保险伤残鉴定标准？三种标准应如何适用？// 073
二、猝死是否属于意外伤害保险所规定的“意外事故”的范畴？// 077
三、保险公司以“不属于意外伤害”为由拒赔意外险，该如何应对？// 078
四、保险公司以“未进行尸检”为由拒绝赔偿，该如何应对？// 080
五、高空作业身亡，保险公司能否以“职业类别属于投保范围”为由拒赔？// 082
六、货运驾驶员无从业资格证，保险公司能否以此为由拒赔？// 085
七、投保公路货物运输险附加三者险，保险公司能否以“空车”为由拒赔？// 088
八、交通事故案件中，货拉拉的角色和赔偿责任如何认定？// 090
九、法院是如何认定车辆改变营运性质的？// 094
十、保险公司能否以“先天性疾病”为由拒赔？// 096
十一、等待期内确诊，保险公司能否以此为由拒赔重疾险？// 098
十二、为分担企业用工风险，应选择雇主险还是团体意外险？// 100
十三、购买旅游保险，保险公司拒赔如何应对？// 102
第三节 财产保险实务 // 105
一、发生“小额车损”，保险公司拒赔、拖赔如何应对？// 105
二、车险保单“零时起保”条款在司法实践中的效力如何？// 108
三、保险条款中的“暴雨”应该如何认定？// 115
四、台风来袭，车辆、厂房等财物受损，保险公司拒赔如何应对？// 116
五、台风暴雨过后车辆泡水，该如何进行理赔？// 127
六、农业保险如何赔付？赔付标准如何计算？// 131
第三章 法院裁判规则大数据报告 // 134
第一节 意外险拒赔大数据报告 // 134
一、前言 // 134
二、大数据报告来源 // 135
三、检索结果 // 135
四、法院裁判规则及律师分析建议 // 137
第二节 保险纠纷中关于“高空作业”相关法律问题研究大数据报告 // 162
一、前言 // 162
二、研析案例来源 // 163
三、研析案例简况 // 163
四、法院裁判规则及律师分析建议 // 164
第三节 猝死在意外伤害保险合同纠纷中焦点问题研析大数据报告 // 190
一、前言 // 190
二、猝死是否属于意外伤害险保险责任范围？// 191
三、猝死类意外伤害保险合同纠纷中举证证明责任如何分配？// 194
四、保险公司对免责条款的提示说明义务及有利于被保险人、受益人的解释原则如何认定及适用？// 202
五、结语 // 204
第四节 重疾险保险拒赔情形及应对指南大数据报告 // 205
一、前言 // 205
二、检索结果 // 206
三、大数据报告来源 // 208
四、法院裁判规则及律师分析建议 // 208
第五节 货拉拉车辆保险拒赔情形及应对指南大数据报告 // 249
一、前言 // 249
二、大数据报告来源 // 250
三、检索结果 // 251
四、法院裁判规则及律师分析建议 // 252
第六节 火灾保险拒赔情形及应对指南大数据报告 // 269
一、前言 // 269
二、大数据报告来源 // 269
三、检索结果 // 270
四、法院裁判规则及律师分析建议 // 271
第四章 最高人民法院指导性案例解析 // 293
一、指导案例19号：赵某明等诉烟台市福山区汽车运输公司、卫某平等机动车交通事故责任纠纷案 // 293
二、指导案例24号：荣某英诉王某、永诚财产保险股份有限公司江阴支公司机动车交通事故责任纠纷案 // 296
三、指导案例25号：华泰财产保险有限公司北京分公司诉李某贵、天安财产保险股份有限公司河北省分公司张家口支公司保险人代位求偿权纠纷案 // 301
四、指导案例52号：海南丰海粮油工业有限公司诉中国人民财产保险股份有限公司海南省分公司海上货物运输保险合同纠纷案 // 303
五、指导案例74号：中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司诉江苏镇江安装集团有限公司保险人代位求偿权纠纷案 // 310
第五章 保险法律法规全汇编 // 317
一、中华人民共和国保险法 // 317
二、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（一） // 354
三、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二） // 356
四、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三） // 360
五、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（四） // 366
六、互联网保险业务监管办法 // 371
七、健康保险管理办法 // 393
八、 人身保险产品信息披露管理办法 // 406
九、 人身保险公司保险条款和保险费率管理办法 // 413
十、 中国保险监督管理委员会关于机动车辆火灾责任等问题的复函 // 426
十一、 中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函 // 427
十二、 中国保险监督管理委员会关于提示互联网保险业务风险的公告 // 428
十三、 中国银保监会办公厅关于进一步规范保险机构互联网人身保险业务有关事项的通知 // 429
十四、 中国银保监会关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知 // 440
十五、中国银保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知 // 444
十六、 中国银保监会办公厅关于使用重大疾病保险的疾病定义有关事项的通知 // 448
十七、重大疾病保险的疾病定义使用规范 // 449
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