玲玲是位幸福的宝妈，最近却终日愁眉苦脸。她自述生孩子之前，我的月经一直很正常，但自从剖宫产之后来月经，每次月经后总会淋淋沥沥的再流血，甚至持续20多天，刚干净，下一次月经又来了。心情特别不好，也影响了我的正常生活。到医院检查后发现，我的子宫剖宫产切口上有个小坑，医生说这是子宫瘢痕憩室。除了会导致月经来的时间长。我还想要二宝，如果再怀孕，宝宝长在小坑里，有可能大出血、子宫破裂，甚至切除子宫的危险，我的子宫像是个“危房”。
那么，是什么情况下容易发生剖宫产术后子宫瘢痕憩室？有哪些症状？怎么诊断？哪种治疗方法适合我？如果再次怀孕，我应该注意哪些事情？下面，就让我们了解一下剖宫产术后子宫瘢痕憩室。
一、什么是剖宫产术后子宫疤痕憩室？
它是指剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕处肌层变薄，形成一个与宫腔相通的凹陷或腔隙，发生率在19.4%～88.0%不等。
二、什么情况下容易发生瘢痕憩室呢？
1.剖宫产切口位置：比如择期剖宫产，子宫下段没有充分延长，切口容易过高，上下缘厚薄相差较大，缝合时容易对合不严、影响切口愈合。
2.剖宫产次数：剖宫产次数越多，发生的风险越高。
3.感染因素：如果剖宫产时存在胎膜早破、宫腔感染、生殖道炎症等，发生憩室风险也增加。
4.全身状态：如果孕妇贫血、低蛋白或者手术前后使用大剂量激素等也会导致切口愈合不良。
5.其他：比如子宫切口发生子宫内膜异位症、后位子宫及胎儿体重较大的孕妇剖宫产术后更易发生憩室。
三、是不是所有憩室都有症状呢？
其实多数患者都没有明显症状，有症状者仅约6.9%，主要表现为异常阴道流血、继发不孕、慢性盆腔痛、经期腹痛等。异常阴道流血症状的轻重与憩室的大小密切相关。
四、剖宫产后月经总不干净，一定是子宫疤痕憩室引起的吗？
未必！很多疾病都会出现这种表现，所以诊断需要依赖辅助检查。经阴道超声，尤其三维经阴道超声、子宫输卵管造影、宫腔声学造影、MRI 及宫腔镜检查等有特征性表现。
1.三维经阴道超声：最简便、最常用的检查方法，最佳检查时机为月经期或阴道不规则流血时。
2.子宫输卵管造影：表现为子宫下段囊状或线状、带状缺损。检查时需向宫腔内加压注入造影剂，目前已逐渐被宫腔声学造影所取代。
3.宫腔声学造影：将超声造影剂，通常为0.9%氯化钠液注入宫腔，经阴道行超声检查，它还能同时观察到宫腔里是否有其他占位性病变。与超声相比，宫腔声学造影更易发现子宫瘢痕憩室，尤其对没有症状的子宫瘢痕憩室患者也有良好的诊断作用。
4.MRI：MRI检查在显示软组织方面更具优势，能从多个平面更好地观察子宫瘢痕部位和所有子宫肌层的中断情况，只是价格相对较贵。
5.宫腔镜检查：宫腔镜能直视宫腔情况，最直观的发现有无憩室，并且可以同时了解宫腔内无有其他病变等优点，所以被认为是诊断子宫瘢痕憩室的最佳方法。
五、如果子宫瘢痕憩室有症状，我们怎么治疗呢？
目前，子宫瘢痕憩室的治疗主要包括药物及手术治疗。
1.药物治疗：通常选择短效口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）。
主要适用于以异常出血为表现、没有生育要求、不想手术患者的短期治疗。它们不能促进憩室愈合，但可以改善异常子宫出血的症状。口服药物推荐使用3个周期观察，停药后易复发，多数建议作为辅助治疗方法。另有可以尝试中医中药等。但多为个案报道，长期应用的疗效仍需观察。
2.手术治疗：通过手术改善症状；有生育需求者，通过手术加厚了子宫切口处厚度。手术以微创为主，包括宫腔镜手术、腹腔镜（可联合宫腔镜）手术及阴式手术等
（1）宫腔镜手术：电切切开阻碍经血流出的憩室下壁及电凝憩室内膜，术中还能同时排除其他引起异常出血的原因，比如内膜病变，内膜息肉等。异常出血症状改善率可达80%。
优点：创伤小、术后恢复快。缺点：会使瘢痕处更加菲薄，再次怀孕容易子宫破裂。
如果子宫前壁下段肌层厚度<3 mm，不推荐宫腔镜手术。有再生育要求的患者，如果子宫前壁下段肌层厚度≥3 mm可选择宫腔镜，但应充分告知，再次妊娠有子宫破裂风险。
（2）腹腔镜手术：适用于子宫前壁下段肌层厚度<3 mm且有再生育要求的患者。
优点：能够修复、加固剖宫产术后子宫瘢痕处的肌层，有效率高达95%。缺点：缝合困难，需要由有丰富腹腔镜手术经验的医师；术后需避孕等待切口愈合后才可再次妊娠；术后仍有再次形成憩室的可能。
（3）阴式手术：总有效率约90%。局限性在于术野暴露困难，要求一定的手术经验及技巧。
（4）开腹手术：对于盆腹腔粘连重、憩室较大者有一定价值。但创伤大，恢复慢，不作为首选方法。
六、子宫瘢痕憩室术后再次妊娠需要注意什么？
有生育要求的患者，医生会根据手术情况交代避孕时间。妊娠后在孕早期及时行超声检查确认孕囊位置、早期发现和处理瘢痕妊娠；孕中、晚期注意监测，警惕前置胎盘及子宫破裂等风险，目前认为，子宫瘢痕憩室不是阴道分娩的绝对禁忌证，最终分娩方式要根据孕期检测情况决定。
由于近年来我国剖宫产率一直处在一个较高的水平，作为剖宫产术后的一个远期并发症——子宫瘢痕憩室已成为临床常见病之一，除了应该掌握它的诊断和治疗，更应该认识到预防的重要性：要严格把握剖宫产术指征，在剖宫产术无法避免时，重视选择合适的手术时机以及子宫切口位置，严格执行无菌操作，充分清除蜕膜、胎盘组织并确切止血，子宫切口缝合时应注意缝合技术以及选择适当的缝线。尽量减少剖宫产术后子宫瘢痕憩室的发生。
文字|妇二科 宛利梅