平安西宁
保险公司拒绝理赔
看看法院怎么判
【案件简介】
2022年4月18日20时20分许，某建筑公司职工老周在工地吃完晚饭回宿舍后胸痛难受，与其同住的工友赶紧送其到当地卫生院就诊，医护人员检查时发现老周已无生命体征。因该建筑公司为全体职工购买了团体意外保险，事发当日，建筑公司打电话向保险公司报险，但保险公司收到报险通知后未出险，亦未通知老周家属需对死者进行尸检。后老周家人按当地习俗将老周下葬，建筑公司与老周的法定继承人达成赔偿协议并支付了赔偿款，老周的法定继承人将保险合同中主张保险赔偿金的请求权及保险赔偿金的归属权转让给建筑公司。建筑公司请求保险公司向其支付老周死亡的赔偿款时，保险公司认为老周死亡原因无法确定，不属保险范畴中的理赔事项，拒绝理赔，双方遂产生纷争并诉至法院。
【裁判结果】
被告人柳某某违反国家有关规定，向他人提法院审理认为，依法成立的合同，受法律保护，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，建筑公司为老周投保团体意外保险，以被保险人老周的意外伤残、身故为承担保险责任的内容。老周的死亡原因确实存在外来的、突发的、非本意的客观因素，符合意外身故的情形。事发后，建筑公司当即进行报险，尽到了事故发生后及时通知并履行应承担相应举证责任的义务。而保险公司怠于履行职责，接险后未派员出险，未到事故现场查明事故原因。保险公司虽对老周的死因提出质疑，但无证据证明老周的死亡不属于意外事故保险责任范畴。建筑公司已向老周的法定继承人进行了赔偿，建筑公司基于接受老周法定继承人对涉案保险赔偿金的请求权及归属权的转让行为向人寿保险公司主张权利符合法律规定。保险公司应当按照保险合同约定，向建筑公司支付保险理赔款。法院判决：保险公司向建筑公司支付保险赔偿金500000元。
张洁琼
西宁市中级人民法院少年案件审判庭四级高级法官。
【法官说法】
保险事故的原因、性质往往具有复杂性，投保人、被保险人或者受益人的自身专业素质受限，认识及判断能力和保险事故的复杂性时常不相适应。本案中，建筑公司在事故发生后没有隐瞒，第一时间通知了保险公司，同时向保险公司提交诊断证明、住院病历等相关资料，可认定建筑公司已在认知所能的范围内履行了提供材料的义务，如保险人认为被保险人老周非因意外死亡，相应的举证责任由保险公司承担，但保险公司对老周的死亡原因未能进一步举证，故根据现有证据应认定被保险人老周因意外原因死亡。在民事诉讼中，举证责任虽然遵循“谁主张，谁举证”的原则，然而在一些案件的审理中并不会僵化适用这一原则，法院会在坚持基本原则的前提下，结合案件事实、当事人诉讼能力、特别法规定、诉讼原则等进行举证责任和举证能力的再平衡。如保险公司在收取保费后，没有履行保险公司应尽的义务，违背权利义务相对等原则，保险公司就应当按照保险合同的约定支付相应的保险赔偿金，自行承担对意外事故举证不能的不利后果。
【法官建议】
在保险事故发生后，投保人应在第一时间向保险公司报案，不能故意隐瞒事故，同时向保险公司提交报警记录、诊断证明、住院病历等证据能够证实事故发生经过及伤情情况，不要影响事故性质、原因及损失程度的确定，做好相关证据的保存工作，以防纠纷产生，学会运用法律武器维护自身合法权益。
刊登于2024年3月12日《西宁晚报》第7版