在当今医学领域，免疫性血小板减少症（ITP）的诊疗备受瞩目。ITP作为一种以血小板减少及相关出血为主要表现的良性疾病，其诊疗涉及复杂的机制和治疗策略，而佟红艳教授作为该领域的知名专家，承载着丰富的经验和深厚的学术造诣。在这次的专访中，我们邀请佟教授分享她对于ITP诊疗的深刻见解和宝贵经验，为读者揭示ITP治疗领域的最新动态和未来发展方向。
Q1：随着国内外对免疫性血小板减少症（ITP）发病机制和治疗领域的不断探索，目前ITP的诊疗受到全国关注，您有哪些ITP诊疗经验分享？
免疫性血小板减少症（ITP）是一种依赖于血小板减少和相关出血的良性疾病。其主要问题源于免疫异常导致的血小板减少。过去，我们将其归因于B细胞的免疫失调，但最新研究表明T细胞功能异常也参与了ITP的发病机制。因此，B细胞和T细胞共同发挥核心作用。在临床上，我们可以针对B细胞和T细胞免疫进行治疗。
ITP的发病率约为3/100000，近年来有所增加，尤其在年轻女性和老年男性中更为突出。大多数患者（约80%）为原发性ITP，主要与免疫机制相关；另有约20%的患者为继发性ITP，常见于自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮和慢性感染等。
ITP的治疗主要遵循个体化原则，目标是控制血小板减少引起的出血并发症。由于ITP不可治愈，我们的目标是维持或提高血小板计数以防止出血。一般情况下，当血小板计数在3万以上且无出血事件时，无需干预。然而，对于怀孕、生产或急诊手术等情况，需要更高的血小板计数。对于血小板特别低、有潜在出血风险的患者（尤其是血小板低于1万），需要积极干预。
一线治疗通常采用肾上腺糖皮质激素，其疗效显著。然而，长期应用激素可能导致副作用，尤其是老年患者，如高血糖、高血压和骨质疏松等。因此，越来越多的医生认为应该限制激素的使用时间，以减少副作用。
针对未能有效控制血小板计数的患者，可考虑二线治疗方法。近年来，有许多新药物上市，如重组人血小板生成素、血小板生成素受体激动剂（如TPO-RA）、CD20单抗和脾切除等，提供了更多治疗选择。我们的整体观点是尽量避免患者长期反复使用激素。
Q2: 随着TPO-RA药物的应用，ITP患者生活质量得到显著改善。您认为临床上针对这类患者的治疗，还存在哪些没有满足的临床需求？
虽然 ITP 的一线治疗是糖皮质激素，但近 20% 的患者对此无效，而约80%的患者在停药后会复发。此外，长期使用激素可能导致高血压、高血糖、胃黏膜病变、消化道出血、骨质疏松、股骨头坏死等不良事件，影响患者生活质量。因此，除激素外，这些患者需求尚未得到满足，我们需要不断探索其他治疗方法。
目前，血小板生成素受体激动剂成为最引人注目的选择，其中包括艾曲泊帕、海曲泊帕、阿伐曲泊帕以及罗普司亭等。指南中也强调对于一线治疗失败或无效的患者，应考虑使用血小板受体激动剂作为二线治疗选择。
Q3: 除了ITP患者外，血小板减少症常见于肿瘤治疗过程中，可能导致治疗中断或减量，对患者预后产生影响。肿瘤治疗所致血小板减少症的临床现状如何？结合您的诊疗经验，您有哪些管理建议？
临床上，肿瘤治疗常引发血小板减少，这不仅限于ITP。在血液科门诊，我们经常接诊到由肿瘤放化疗引起的血小板减少患者，其血小板计数常常严重下降。这一现象通常与肿瘤治疗所致的骨髓抑制有关，包括对骨髓巨核细胞的损害。为规范这类患者的治疗，2014年制定了《肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识》。
这一共识指导了肿瘤放化疗相关血小板减少的治疗方案，主要包括血小板生成素受体激动剂作为持续治疗的首选。在临床实践中，使用TPO-RA等药物治疗的患者中，相当多的人能够恢复或提高血小板计数，改善治疗中断所导致的情况。
管理肿瘤治疗所致血小板减少的诊疗指南强调了预防和治疗两个方面。首先，如果血小板计数低于10万且出现出血症状，需要输注血小板或使用升血小板药物；如果无出血但血小板计数低于7万5，则也需要进行升血小板治疗。
其次，对于在上一周期治疗中发生过血小板减少且下一周期血小板计数低于5万的患者，需要进行二级预防；对于上一周期血小板计数低于7万5但高出5万的患者，如果存在出血高风险因素（如既往出血史或接受过特定化疗药物），在接受放化疗的患者中，也需要进行升血小板治疗进行预防。
Q4: 近年来，CTIT治疗理念不断更新的同时，药物的管理也更加完善规范。目前CTIT的药物治疗有哪些？
对于CTIT的治疗，我们传统使用的升血小板药物包括重组血小板生成素和白介素11。虽然过去我们也使用白介素11来提高血小板计数，但是它存在一定的不良反应，尤其是心脏事件和水钠潴留，老年患者需特别注意。
另一方面，比较新的药物是TPO受体激动剂，这类药物经过进一步的优化。目前，我们更多地选择TPO受体激动剂，包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、海曲泊帕、罗普司亭和芦曲泊帕等。其中，阿伐曲泊帕没有金属耦合基团、无肝毒性和饮食限制，因此特别适用于肝脏疾病患者作为一线选择。
阿伐曲泊帕的临床研究证明了其疗效和安全性。一般的起始剂量为每天20毫克，治疗期间根据血小板计数进行剂量调整。总体而言，约70%的患者在治疗后血小板恢复至2万以上，并且持续7天不需要输血。约40%的患者血小板恢复至7万以上，并且连续7天不需要输血。有效的时间大约为3至4周，且耐受性良好，不良反应较少。
因此，CTIT相关的指南，如2023年版的《肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南》，都推荐阿伐曲泊帕作为治疗选项。
佟红艳
博士，教授，主任医师，博士生导师
浙江大学医学院附属第一医院
血液科执行主任
骨髓增生异常综合征中心主任
淋巴瘤中心主任
浙江省血液病医学临床研究中心副主任
浙江大学医学院诊断教研室主任
浙江省卫生领军人才
浙江省高层次创新人才
浙江省新世纪151人才
浙江省杰出青年人才项目获得者
英国Royal Free Hospital 高级访问学者
中华医学会血液学分会红细胞学组委员
中国抗癌协会中西整合白血病专委会副主任委员
中国女医师协会临床肿瘤血液淋巴专业委员会
MDS/MPN学组组长
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会
MDS/MPN工作组副组长
中国老年医学会血液分会MDS工作委员会
副主任委员
浙江省医师协会血液科医师分会
MDS/MPN学组组长
浙江省抗癌协会血液淋巴专业委员会副主任委员
浙江省医学会临床试验与伦理分会副主任委员
浙江省医学会血液学分会副主任委员
主持国家自然科学基金面上项目5项，省部级重点项目、领雁计划、省杰青项目等8项；以第一或通讯作者发表在J Clin Invest,Haematologica,European Journal of Cancer,J Infect等SCI期刊60余篇；以第一完成人获省科技进步二等奖2项，主参国家科技进步二等奖1项、省科技进步一、二等奖6项。
*此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点
编辑 | 朱慧雅