静脉窦支架置入术治疗特发性颅内高压症
特发性颅内高压症(idiopathic intracranial hypertension, IIH)又称良性颅内压增高，是一种原因不明的以颅内高压(>250 mmH2O；1 mmH2O＝9.807 Pa)为主要体征的临床综合征，常伴有头痛、搏动性耳鸣、视力及视野改变等临床表现。IIH在普通人群中的发病率约为0.9/10万，年轻肥胖女性人群的IIH发病率更是增高近20倍[1]。研究表明，约97%的IIH患者同时伴有脑静脉窦狭窄(cerebral venous sinus stenosis, CVSS)[2]。CVSS是一种以脑静脉血回流受阻为主要特征的脑血管病，不同于脑动脉狭窄，CVSS似乎更易导致颅内压增高。IIH的传统治疗方法，例如脑脊液分流术、视神经鞘开窗术及减肥手术，尽管在降低颅内压和改善症状等方面有一定的疗效，但通常由于缺乏持久性和相对较高的长期失败率而受到限制。基于病因治疗的原则，对于合并CVSS的IIH患者，正逐渐形成以静脉窦支架置入术(venous sinus stenting, VSS)为核心的外科综合治疗体系。现就IIH合并CVSS患者的支架置入术治疗做一综述。
1 IIH
IIH是一种常规检查无法找到病因的颅内压增高综合征，典型临床表现包括头痛、视物模糊、视盘水肿及搏动性耳鸣。虽然也被称为良性颅内高压，但它并非一种良性疾病，多有顽固性、致残性头痛，并可导致视力下降甚至永久性视力丧失，发生率高达30%[3]。IIH相关概念先后由Quincke和Foley于1893年提出，将其描述为"浆液性脑膜炎"。进入20世纪后，Karahalios等[4]初步制定了IIH的诊断标准，即Dandy标准：患者无结构性脑损害，可能因视盘水肿继发神经萎缩导致视力下降或失明。2013年，Friedman对Dandy标准进行了改良(Friedman标准)，目前正被提倡用于IIH的诊断：
(1)视盘水肿或展神经麻痹；
(2)除脑神经异常外其他神经系统检查阴性；
(3)MRI或增强CT未发现脑积水、占位、结构损害或异常脑膜强化的证据；
(4)脑脊液检验无异常；
(5)颅内压异常升高(≥250 mmH2O)。
IIH具有一定程度的自限性，症状数年后可逐渐稳定或持续加重，主要治疗目标是降低颅内压、缓解头痛和挽救患者视力[5]。对于不伴视盘水肿和进行性视力下降的轻度IIH患者，口服药物如乙酰唑胺[6](脑脊液分泌抑制药)或托吡酯(弱碳酸酐酶抑制药)、间断使用甘露醇、减轻体重等措施可能会缓解症状。对于保守治疗效果不佳的难治性IIH，建议通过外科手段防止疾病恶化。
2 IIH的病理生理学机制
IIH的发病机制尚未完全阐明，脑脊液回流吸收障碍被多数学者认为是IIH的主要发病机制。IIH的静脉流出障碍往往是CVSS所致，狭窄通常发生于横窦[7]。按照病因，CVSS可分为内源性和外源性。前者即静脉源性，静脉窦壁解剖变异(如静脉分隔、盲袋结构)使静脉窦顺应性和实际容量下降，造成血液留滞、湍流等，静脉窦内压力升高，进而造成脑脊液回流受阻和颅内压升高[8]；后者多见于脑脊液压力始发性升高，如颅内占位导致颅内压升高，进而压迫静脉窦导致狭窄[9]。影像学研究显示，超过90%的IIH患者同时伴有CVSS，这为研究IIH的潜在病理生理学机制提供了新的线索。但是，CVSS与IIH的因果关系尚不清楚。De Simone等[10]提出了一个病理生理学模型，认为IIH与CVSS之间存在一种正反馈环路，这种环路导致了症状逐渐出现并加重的必然性。然而，CVSS患者并不一定存在明显的IIH相关症状。为了解释这一现象，"二次打击"学说[11]应运而生，这种打击可能是肥胖、内分泌失调等因素。当然，其他一些IIH的参与机制也应考虑在内，例如脑脊液产生过多和特发性脑肿胀等[12]。
3 VSS在IIH中的治疗应用
3.1 适应证
当患者存在以下1种或多种情况时可考虑行VSS：(1)标准保守治疗(如碳酸酐酶抑制药、减重、反复腰椎穿刺)效果不佳或不耐受；(2)持续性或进展性视盘水肿；(3)顽固性头痛；(4)影像学提示静脉窦狭窄>50%[13]。不过，考虑到仅凭CVSS影像学证据不足以评判是否考虑行VSS，必须同时有相关生理学证据反映狭窄处存在明显压力梯度，才能证实支架置入对疾病治疗具有临床意义。"压力梯度理论"不仅为IIH提供了合理的病理生理学解释，而且为指导患者选择VSS提供了客观指标。目前普遍接受的压力梯度测量方法是将连接压力传感器的微导管置于CVSS远端，调零后再缓慢向近端回收，得到狭窄远端和近端的压力差值。当测量到CVSS两端的压力梯度≥10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)时，应进行VSS治疗[14]。若狭窄两侧压力梯度<10 mmHg，提示脑静脉回流已建立有效侧支循环，此时放置支架价值不大。
根据既往文献报道，狭窄区域两端压力梯度大小与患者转归之间存在相关性。然而，对于病理性升高的压力梯度的理论定义，以及测量这种压力梯度的条件，目前尚无一致意见。例如，全身麻醉可能会降低CVSS两端的压力梯度。不过，也有学者认为全身麻醉下的呼气末CO2水平可影响跨CVSS压力梯度，进而导致全身麻醉时静脉窦压力测压值比清醒状态下升高[15,16]。
3.2 治疗方法
术前评估对于手术成功率和治疗效果至关重要。因此，所有IIH患者都应进行视盘、视力、视野等方面的专科检查，并结合磁共振血管造影及数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)进行综合分析。应通过腰椎穿刺或颅内压监测仪来确定颅内压升高情况，静脉窦测压则能更精确地测量跨CVSS压力梯度，为手术提供客观依据。
在围手术期，Daggubati等[17]建议符合VSS条件的患者至少在治疗前7 d开始给予阿司匹林(325 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)双重抗血小板治疗。借鉴动脉支架置入术的经验，大多数患者在术后6个月内停用氯吡格雷，而阿司匹林的使用时间则建议从3个月到终生不等，并在3个月时复查DSA。虽然有学者认为静脉窦血流缓慢，需增大抗血小板药剂量并延长使用时间，但这同样会增高出血风险。
对于支架的选择尚未达成共识，满足VSS的支架需要克服颅内压升高引起的外部压力，并需要一定长度来确保在狭窄前后延伸>10 mm。由于没有专用支架系统可用，因此VSS通常使用颈动脉支架来代替。常用的支架包括Casper RX™(CP)支架系统(美国Microvention公司)和PP支架系统(美国Cardinal Health公司)。CP是一种自膨胀、编织、镍钛合金支架，具有双层微网设计，旨在提高其覆盖范围、灵活性、顺应性和贴壁性，从而降低颈动脉支架置入术中发生卒中的风险。CP能适应曲折的血管解剖，不易发生扭结。CP还可在部署50%后重新安装和重新定位，从而实现更精确的放置。PP是一种自膨胀、激光切割、镍钛合金支架，单层V型非封闭设计，是IIH患者VSS最常用的支架之一。与CP相比，尽管单层和非封闭设计使输送系统比CP刚性更高，但它提供了更小的接触面，可能降低血栓形成和静脉闭塞风险。Belachew等[18]的研究显示，CP组和PP组术后狭窄处压力梯度即刻改善和术后6个月改善情况相近，但CP的支架输送更加简易。其他常用支架还有Xpert、Wallstent、Solitaire和PROTE GE支架。具体支架类型的选择主要取决于狭窄部位、静脉窦解剖结构和操作者的临床经验等因素，为此，Cappuzzo等[19]对VSS的手术技巧进行了系统性概述。
根据既往文献报道，约8%的IIH患者存在双侧狭窄病变，但大多数患者表现为单侧受损症状[20]，选取优势引流侧行VSS即可明显改善颅内高压症状。而且，这通常不会导致对侧静脉窦直径增大。相反，对侧静脉窦可能会发生收缩，因为血液在有支架的静脉窦内回流更完全，优势侧静脉窦内压力的降低消除了术前平衡造成的对侧静脉窦壁外压力[21]。
3.3 治疗效果
静脉窦是颅内血液和脑脊液主要的引流途径。当狭窄两端压力差超过8~10 mmHg时，可造成病理性血流动力学改变；狭窄两端压力差较大时往往提示颅内代偿分流机制尚未建立，通过VSS可明显改善脑静脉血及脑脊液回流，从而有效缓解颅内高压症状[22]。Matloob等[23]的研究证实了这一观点，患者接受VSS并同时进行颅内压监测，90%的患者颅内压在术后24 h内立即下降，提示CVSS是大多数IIH患者颅内压升高的主要原因。
现有的研究主要为病例系列研究，缺乏长期疗效和安全性数据。虽然VSS对视力快速恶化的保护作用尚未确定，但对于存在CVSS且压力梯度升高的IIH患者，VSS能明确缓解症状[24]。一项meta分析对136例接受VSS治疗的难治性IIH患者进行的分析显示，97%的患者视盘水肿得到改善，83%的患者头痛得到缓解[25]。Kalyvas等[26]的研究显示，VSS对视盘水肿、视力和头痛的改善率分别为87.1%、72.7%和72.1%，严重并发症发生率为2.3%，失败率为11.3%。既往研究显示，脑脊液分流术对视盘水肿、视力和头痛的改善率分别为70%、54%和80%，而视神经鞘开窗术的改善率分别为80.59%和44%。由此可见，VSS在视盘水肿和视力改善方面提供了最好的结果，而且失败率和并发症发生率均较低。因此，对于存在CVSS且生理压力梯度明显升高的内科难治性IIH患者，推荐进行VSS治疗(Ⅱa类推荐，C级证据)[27]。VSS对于难治性IIH患者具有良好的风险/效益关系，应视为治疗难治性IIH的一线手术方式。
此外，VSS的治疗效果还与IIH发病的高危因素相关，例如肥胖。Raper等[28]对89例接受DSA检查的IIH患者进行的分析显示，体重指数与颅内静脉压之间存在显著正相关联系。对于体重指数较高的患者，VSS可更大程度地降低狭窄部位压力梯度；不过，不同体重指数组之间支架临近处狭窄(stent-adjacent stenosis, SAS)的发生率及临床转归均无显著差异。
3.4 术后并发症
VSS最常见的并发症是一过性头痛，发生率约为20%~100%[29]，常发生在同侧额部，被认为是继发于支架置入后的硬膜张力，可使用神经性镇痛药如加巴喷丁进行预防。对于静脉窦的强制性器械操作可导致严重出血等并发症，包括皮质静脉撕脱、窦道剥离或穿孔[30]。Leishangthem等[31]的研究显示，VSS术后主要并发症和总体并发症发生率分别为1.5%和4.9%，主要并发症包括颅内血肿、硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血，其他并发症包括股动脉假性动脉瘤、股静脉血栓形成、颈部血肿、暂时性听力损失、对比剂外渗和过敏反应等。因此，有必要开发一种专门为硬脑膜静脉窦设计的设备(支架输送系统和球囊)，使其更加灵活地在软性神经介入引导线上导航，这将减少皮质静脉穿孔和血液阻滞的风险。
由于静脉窦狭窄多位于横窦和乙状窦，因此VSS可能会影响Labbe静脉的回流。一项研究显示，同侧Labbe静脉引流受损的发生率为13%，其潜在严重后果包括脑水肿、静脉性脑缺血和脑出血等[32]。SAS定义为发生在支架附近的静脉窦狭窄，可能继发于支架的非最佳位置放置，发生率约为14%[33]。在支架处形成血栓的概率约为1%[34]，可通过静脉溶栓、机械血栓切除术和重复VSS进行治疗，或改用其他外科治疗方式。Raper等[32]还提出了围手术期静脉窦压力梯度消除的3种模式，尝试剖析SAS与压力梯度的相关性。Ⅰ型：VSS后远端平均静脉压(mean venous pressure, MVP)降低；Ⅱ型：VSS后近端MVP增高；Ⅲ型：VSS后远端MVP降低，而近端MVP增高。结果显示，Ⅰ型似乎是VSS的理想压力梯度消除模式。
4 结语
IIH患者常常合并存在CVSS，提示二者之间似乎存在某种因果关系。基于病因治疗的原则，相对于传统治疗方式(如脑脊液分流术、视神经鞘开窗术、减肥手术等)，VSS在IIH的外科治疗中占据重要地位。VSS术后患者在头痛、视盘水肿、视野和视力方面均可得到广泛改善，但在数据测量、手术指征、围手术期处理、术后并发症等方面仍存在争议，皮质静脉穿孔和严重出血更是VSS特有的风险。因此，VSS治疗IIH的安全性和有效性仍需在长期随访的随机对照试验中不断探讨，从而完善出一套集手术指征、治疗方案和管理策略的综合治疗方案。
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来源：国际脑血管病杂志