作者 | 谭小娇【平果市人民医院检验科】
指导老师 | 黄健【广西医科大第一附属医院】
前 言
骨髓形态学是临床血液学中的重要组成部分,通过对骨髓细胞的形态特征进行观察和分析,可以帮助医生诊断和鉴别诊断各种血液病，而骨髓又是恶性肿瘤最常见的侵犯部位之一，被称为实体肿瘤细胞向远处转移的“中转站”。因此骨髓形态学检查不仅能够了解骨髓增生情况，还可以发现骨髓的“外来物”，如肿瘤细胞，寄生虫、微生物等。
案例经过
进修细胞的检验人员在看骨髓涂片时，发现一例患者的骨髓涂片，骨髓增生明显活跃，看似正常的骨髓象里混入了很显眼的细胞，与正常的骨髓细胞相比显得格格不入。为了一探究竟，让我们一起来看看在显微镜下的“显眼胞”是怎样的。
一、骨髓形态学检查
（一）低倍镜：瑞氏染色（见图1）
图1 瑞氏染色×100
提示：骨髓增生明显活跃，在低倍镜下可见红色箭头所指的胞体较大的细胞，是巨核细胞吗？还是异常细胞？转油镜看看。
（二）油镜：瑞氏染色（见图2）
图2 瑞氏染色×1000
（三）油镜：过氧化物酶染色（见图3）
图3 过氧化物酶染色×1000
（四）油镜：糖原染色（见图4）
图4 糖原染色×1000
提示：在油镜下看到（图2）A、B、C红色箭头所指的这类“显眼胞”，对于初学认细胞的进修生我觉得很新奇，但是对于经验丰富的老师们，他们一看可能就脱口而出的这类“显眼胞”可能是淋巴瘤细胞，该类细胞体积较大，散在分布，类圆或不规则外形，浆量中等至丰富，染蓝色，可见空泡及少量弥散分布紫红色颗粒；胞核不规则形，可见双核，染色质欠细致，部分核上可见空泡。过氧化酶染色（见图3），异常细胞阴性。糖原染色（见图4），异常细胞阴性。考虑淋巴瘤细胞侵犯骨髓。
（五）骨髓形态学报告
图5
骨髓形态学检查报告：考虑淋巴瘤细胞侵犯骨髓，请结合临床及其他实验室检查。让我们一起来详细了解一下患者的临床病历资料吧。
二、临床病历资料
患者，男，49岁。
主诉：因诊断ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤10月余入院。
既往史：患者2022年9月，通过PET/CT肿瘤全身断层显象、结合形态学、病理学、免疫组化患者诊断：ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤明确，于2022-10-16化疗，化疗过程顺利，一疗程后患者未规律返院化疗，遂在当地医院行五周期化疗，2023-3月结束化疗后我院复查PET/CT，全身多处淋巴结病灶大部分吸收、灭活，少部分未完全吸收并代谢略增高：考虑处于受抑制状态，扫描范围未见明确新发病灶,考虑患者病情缓解，停化疗观察。
现病史：2023年5月，患者逐渐出现乏力、反复发热，体温38℃，经抗感染及对症治疗后，患者体温可降至正常，乏力改善不明显，最近一周，患者反复出现高热不适，最高体温40℃，为求进一步治疗，7月24日来我院门诊就诊，门诊拟“ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤 复发进展”收住我科，自发病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体重下降3公斤。
初步诊断：ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤复发？
结果回顾
2022年病理结果：（见图6）
图6
1、2022年明确诊断：间变性大细胞淋巴瘤，ALK阳性，同时患者也做了骨髓形态学检查，骨髓形态学检查报告未见异常。
2、2023年5月患者逐渐出现乏力、反复发热，是否是因为其他什么原因出现发热还是因为ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤复发引起的发热呢？
思考：患者反复发热的原因是什么？
发热（fever，pyrexie）是指病理性体温升高，是人体对致热原的作用使体温调节中枢的调定点上移而引起，是临床上最常见的症状，是疾病进展过程中的重要临床表现。可见于多种感染性疾病和非感染性疾病。
发热的常见原因：感染、恶性肿瘤、免疫风湿性疾病等。
三、患者的检查资料
1. 患者入院时的血常规检测：（见图7)
图7
提示：患者白细胞总数稍升高，血象未受累时，白细胞可无明显异常，血红蛋白降低，轻度贫血，血小板正常。
2. 患者入院时的生化结果：（见图8）
图8
提示：患者谷氨酰转肽酶升高提示肝外胆管梗阻，如结石、肿瘤等导致胆管梗阻，碱性磷酸升高，提示胆汁淤积疾病和骨骼疾病，总蛋白、白蛋白减低，说明患者平时营养状况不佳；电解质中低钠低氯。超敏C-反应蛋白升高明显，当机体出现炎症时包括感染、创伤、多种肿瘤等可明显增高。
3. 患者的新冠病毒核酸检测结果为阴性，排除了患者可能因为新冠病毒感染引起的反复发热。
4. 患者的血清铁蛋白：（见图9）
图9
5. β2微球蛋白（血液）（见图10）
图10
6. β2微球蛋白（尿液）（见图11）
图11
结果提示：图9-11检查报告中结果的升高，有可能是肿瘤复发感染引起的升高，从而引起患者反复发热。
为了能够更清晰了解患者的肿瘤情况，我们来看一下患者的PET/CT，PET/CT可以显示肿瘤细胞的位置、大小和活动水平，帮助医生评估肿瘤的恶性程度和分期，并指导治疗方案的制定和随访。
7. 患者的PET/CT：（见图12）
图12
PET/CT肿瘤全身断层显象：淋巴瘤化疗后：全身多处淋巴结，肝S8及S6、全身多发骨髓肿瘤复发（Deauville评分：5分）。
8. 流式结果：（见图13）
图13
流式结果提示：本次检测范围内，见59.1%CD3+CD5+ dim异常T淋巴细胞（占淋巴细胞）。
9. 骨髓活检结果报告单：（见图14）
图14
骨髓活检：免疫组化未见明显淋巴细胞增多，请结合临床、骨髓涂片及相关检查诊断。
10. 患者的病理结果如下：
2023-7-27腹腔内肿物切除，外送金域病理结果：符合间变性大细胞淋巴瘤，ALK阳性（ALCL、ALK+），免疫组化：异形细胞浸示LCA(+)、CD3(+)、CD5(+)、CD45R0少量弱(+)、CD30(+)、ALK(+)、CD56(-)、GRB(+)、Ki67(+，80%)、CD3(+)、BCL-2(-)、CD20(-)、PAX-5(-)、CD15(-)、P53(+,80%)、PCK(-)。
案例分析
患者在2022年10月住院期间确诊间变大细胞淋巴瘤，ALK阳性，经过一段时间的化疗之后，完善相关检查结果考虑患者病情缓解，停化疗观察。2023年5月，患者逐渐出现乏力、反复发热，体温38℃，经抗感染及对症治疗后，患者体温可降至正常，乏力改善不明显。
患者在5月份出现的反复发热，机体在提示患者可能已经存在淋巴瘤复发了，但患者没有回到正规医院做详细的检查和进一步治疗，疾病无法得到的控制，7月份患者再次出现高热不适，最高体温40℃，经抗感染治疗无效后，为求进一步治疗来我院住院，进行相关检查，最后结合：
①临床病例资料2022年明确诊断间变性大细胞淋巴瘤ALK阳性。②一般实验室相关检查。③骨髓形态学意见考虑淋巴瘤细胞侵犯骨髓。④PET/CT肿瘤全身断层显象淋巴瘤化疗后：全身多处淋巴结，肝S8及S6、全身多发骨髓肿瘤复发（Deauville评分：5分）。⑤流式结果提示：本次检测范围内，见59.1%CD3+CD5+ dim异常T淋巴细胞（占淋巴细胞）。⑥病理结果：符合间变性大细胞淋巴瘤，ALK阳性（ALCL、ALK+），免疫组化：异形细胞浸，示LCA(+)、CD3(+)、CD5(+)、CD45R0少量弱(+)、CD30(+)、ALK(+)、CD56(-)、GRB(+)、Ki67(+，80%)、CD3(+)、BCL-2(-)、CD20(-)、PAX-5(-)、CD15(-)、P53(+,80%)、PCK(-)。等结果明确诊断患者ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤复发。
骨髓活检免疫组化未见明显淋巴细胞增多，肿瘤侵犯骨髓初期时，骨髓活检可未见异常，但是通过骨髓形态学检查镜下见少量的“显眼胞”应来自间变大细胞淋巴瘤细胞侵犯，可确定患者淋巴瘤细胞侵犯骨髓，这个时候就体现出骨髓形态学检查的重要性了，可以提前给临床医生重要的提示。最终临床诊断患者：间变性大细胞淋巴瘤，ALK阳性(IV期B组aaIPI评分3分 累及肝、脾、骨 高危)。
一般淋巴瘤复发有两个高峰期：3～6个月、2年。淋巴瘤患者在正规治疗结束后，蛰伏的肿瘤细胞如果没有连贯的巩固化疗作用，同时自身的免疫状态因化疗药物的影响而处于相对抑制状态，当患者的免疫功能下降，肿瘤细胞就会趁虚而入，很容易在停药后3-6个月复发。另一个复发的高峰期是在治疗结束后的2年左右，这时药物的疗效减弱，肿瘤细胞容易重新激活，继而导致复发。
在这病程过程中，患者反复出现高热不适，其实部分淋巴瘤患者有类似感染发热的症状，感染指征（CRP）水平也很高，这种反复发热往往就掩盖了肿瘤的表现，让患者忽略了肿瘤复发的信息，没有得到规范治疗，使病情加重的可能。淋巴瘤的分型复杂，不同分型的淋巴瘤复发率也不同，如霍奇金淋巴瘤复发率约10%～30%，非霍奇金淋巴瘤复发率通常为20%～50%，而间变大细胞淋巴瘤ALK阳性是非霍奇金淋巴瘤里愈后比较好的肿瘤了，相对于间变大细胞淋巴瘤ALK阴性而言，但是淋巴瘤细胞侵犯到了骨髓，也是愈后不好的因素了。
知识拓展
淋巴瘤是中国最常见的恶性肿瘤之一，起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤，以淋巴组织为原发病灶者多见，部分淋巴瘤在疾病后期会浸润骨髓形成淋巴瘤细胞白血病（lymphoma cell leu-kemia，LCL)，又称淋巴肉瘤细胞白血病（lympho sarcoma cell leukemia，LSL)。淋巴瘤在临床中分为霍奇金淋巴瘤（HL）与非霍奇金淋巴瘤（NHL)两大类，其中间变大细胞淋巴瘤属于非霍奇金淋巴瘤（NHL)中的一种。
01
淋巴瘤细胞侵润骨髓临床特点
（1）淋巴瘤自身临床症状常以无痛、有韧性的淋巴结肿大和发热为特征，晚期有恶病质，表现为淋巴结进行性肿大、肝脾肿大、巨脾、纵隔淋巴结肿大可并发上腔静脉压迫症，还可累及皮肤、骨关节、神经系统，可出现胸腔积液、腹水及心包积液。
（2）淋巴瘤浸润骨髓的方式有4种：①间质型：幼稚的淋巴瘤细胞散在于粒、红、巨三系正常造血细胞之间；②结节型：瘤细胞呈结节状分布于骨小梁旁或之间，结节与结节之间为正常造血组织；③混合型：结节及间质型同时存在于一张切片中。④弥漫均一型：淋巴瘤细胞弥漫均一性浸润，粒、红巨三系细胞显著减少或缺乏。
（3）通过半定量观察把淋巴瘤细胞在骨髓中的容量分为“轻、中、重度浸润”，淋巴瘤累及骨髓越轻，并发淋巴瘤细胞白血病发生率越低、疗效越好；反之累及越重越易并发淋巴瘤细胞白血病，疗效越差。
02
实验室检验
（1）血象
红细胞、血小板计数减少，白细胞计数可增高，偶见或可见淋巴瘤细胞。
（2）骨髓象
骨髓中粒系、红系和巨核细胞增生均可受抑制，如果是前驱型非霍奇金淋巴瘤浸润，可以见到原始、幼稚淋巴细胞；如果是成熟型非霍奇金淋巴瘤浸润骨髓，可见成熟淋巴细胞增多。若是毛细胞、脾边缘区淋巴瘤来源，其细胞质浆边缘有毛发状或伪足样突起，幼淋巴细胞白血病/淋巴瘤有大而圆的核仁；大颗粒淋巴细胞和NK细胞肿瘤的细胞质内有紫红色的颗粒，但仍需要流式细胞术检测确定淋巴细胞类型及有无表型的异常。
03
间变性大细胞淋巴瘤
一、定义
间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）是一种少见的、侵袭性较强的CD30阳性成熟外周T细胞淋巴瘤，部分ALCL病例具有间变性大细胞淋巴瘤激酶（ALK）基因易位和表达ALK蛋白。
二、分类
间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）家族包括3个疾病实体/类型：ALK+ALCL、ALK-ALCL、BIA-ALCL。均为成熟T细胞淋巴瘤，CD30强表达,通常不表达T系标志物。
原发性皮肤ALCL没有归在该家族下，而是归类到另一家族“原发性皮肤T细胞淋巴增殖和淋巴瘤”下，其与全身性ALK-ALCL相比预后更佳。
乳房植入物相关的ALCL是一种不同于其他ALK-ALCL的疾病类型，是一种非侵入性肿瘤，与粗糙表面乳房植入物相关，临床预后相对较好，但如果侵犯邻近结构则预后变差。
三、临床特征
患者通常表现为高热、盗汗、消瘦，有的伴皮肤病变，淋巴结可肿大，常为晚期疾病（III或IV期）。
四、流行病学
间变性大淋巴瘤（ALCL），ALK+ALCL约占成人非霍奇金淋巴瘤（NHL）的3%， 在成人（18岁以上人群）中很少见，在50岁以上的人群中尤其罕见，但它是继伯基特淋巴瘤、伯基特样淋巴瘤、淋巴母细胞T细胞淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤之后最常见的小儿淋巴瘤之一。
五、细胞学
骨髓中的淋巴瘤细胞胞体常较大、不规则；胞质较深蓝，常有核旁淡染区（高尔基体发育所致）；胞核高度异形性，如可见马蹄形、肾形、R - S样核形（似镜影）、多核、花环形及怪异形等，染色质较细致或聚集，核仁常大而明显，有的可见噬血细胞。少数患者为较单一、胞核较规则的淋巴瘤细胞，与免疫母细胞相似。
六、组织病理学
ALK阳性和ALK阴性ALCL具有相同或相似的组织学形态和类型，由间变性大细胞组成，胞体较大、不规则：胞质较深蓝，常有核旁淡染区，具有马蹄形和肾形细胞核，具有形态特征“标志性”细胞。
七、诊断意见及鉴别诊断
根据淋巴结肿大、发热，骨髓中可见一定数量胞体较大和（或）中等大小的淋巴瘤细胞等，必要时结合一些化学染色，可做出“提示或疑为淋巴瘤侵犯骨髓象”，“提示或疑为淋巴瘤白血病骨髓象”、描述性等诊断意见。并建议做病理组织学及流式细胞学等检测，前者是诊断ALCL的金标准，免疫表型的特点为：CD30+、ALK+、CD2+、CD3+、CD4+、CD45RO+、CD5+、还常有t（2;5）、NPM-ALK基因、TCR重排等。
ALCL的形态学虽然有些特征性，但单纯依靠形态学无法诊断，它需要与其他各种大细胞淋巴瘤鉴别，如各种大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等。
八、治疗
一线治疗：目前维布妥昔单抗、CHOP/CHOP样方案作为ALK+ ALCL患者的一线化疗方案。目前指南未推荐ALK+ ALCL患者一线治疗后行巩固性干细胞移植，但需要更多的数据来探究干细胞移植在高危ALK+ ALCL患者中的价值。
二线治疗：对于复发/难治ALK+ ALCL患者目前尚无统一的二线治疗方案，首选临床试验。根据ALK+ ALCL患者是否适合移植，将治疗分为两类：新药和造血干细胞移植。对于适合移植的患者，可予以二线方案化疗达到完全缓解或部分缓解后行造血干细胞。对于不适合移植的患者，推荐新型治疗药物维布妥昔单抗。
预后：总体而言，与其他PTCL亚型相比，ALK+ ALCL的预后明显更好，一线治疗通常是治愈性的。不幸的是，复发和难治性疾病的预后较差，并且对于如何治疗复发或难治性疾病没有标准。
04
淋巴瘤复发的原因
1、治疗原因：这在临床中非常重要，就是要给患者足疗程、总剂量治疗，尤其是初始治疗一定要规范。如果治疗不足够也易复发。
2、肿瘤本身的因素：就像淋巴瘤具有复杂的类型，其复发也与各类不同的分型有关，比如霍奇金淋巴瘤复发概率在10%～20%，而弥漫大B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤复发概率更高。
3、患者自身的因素：如果长期处在一个劳累的状态，比如睡眠时间少、作息不规律或者是反复感染而处于一个较低的免疫状态，这些情况都有可能诱导淋巴瘤的复发。
总结与心得
1、淋巴瘤患者进行骨髓检查主要为了明确是否出现骨髓侵犯，有助于确定淋巴瘤分期、确定治疗方式；此外，部分仅表现为血象异常的患者通过骨髓检查还可以进一步免疫分型、骨髓病理检查，有助于明确诊断。
2、病历中患者诊断淋巴瘤不难，重点是检验人员在骨髓形态学中，能尽快发现异常细胞，从而发现是否有恶性淋巴瘤侵犯骨髓的情况，从检验人员检验角度经验分析和思考，积极与临床沟通，为临床的诊治和治疗提供帮助。
3、从上面这个病例可以看出有些淋巴瘤患者的血象，骨髓象异常不明显，然而显微镜下却可见到少量的异常细胞，如不注意用油镜加以辨别，很容易错过，从而容易漏检，毕竟有时候一张骨髓涂片中异常细胞或者成团的肿瘤细胞非常少，过了这个村就没有这个店了。
4、拿到一张骨髓片，首先要做的是用低倍镜观察全片，特别是骨髓涂片的边缘与尾部，尤其是有些骨髓稀释的患者，可能一张涂片里只有一个异常的细胞团，如果稍不注意，可能发现不了，因此对于这种情况，建议我们要多染几张瑞氏片，观全片找异常细胞。
5、对于临床已经明确诊断的肿瘤，且行放化疗已经有一定的时间，拿到这样病人的骨髓片，我们要想到的是患者有没有可能肿瘤骨髓转移了呢。分享的这个病例，患者已经确诊了淋巴瘤且行放化疗已经有一定的时间，骨髓象增生明显活跃，做为检验人员在看骨髓涂片时，需要特别注意查找是否有肿瘤细胞侵犯骨髓，给临床提供重要信息，从而进一步做其他检查确认。
6、作为检验人员，骨髓形态学检查能找到肿瘤细胞已经是满意的结论，至于肿瘤的细胞性质与来源就要交给临床了。如果患者有肿块，且能外科切除或穿刺活检，病理报告才是最重要的，也是搞清楚肿瘤细胞性质与来源的金标准。
参考文献
[1]Gromowsky MJ, D'Angelo CR, Lunning MA, Armitage JO. ALK-positive anaplastic large cell lymphoma in adults. Fac Rev. 2023 Aug 25;12:21. doi: 10.12703/r/12-21. PMID: 37655119; PMCID: PMC10467138.
[2]Ferreri A, Govi S, Pileri SA, et al: Anaplastic large cell lymphoma, ALK-positiveCrit Rev Oncol Hematol.. 2012, 83(2):293.
[3]冯娟,唐海龙,原瑞凤等.系统性间变大细胞淋巴瘤患者的临床特点及预后分析[J]. 中国实验血液学杂志, 2022, 30 (04): 1109-1115. DOI:10.19746/j.cnki.issn1009-2137.2022.04.020
[4]Huang L, Zhang F, Zeng J, Guo H, Liu S, Wei X, Chen F, Jiang X, Liang Z, Liu Y, Li W. ALK expression plays different roles in anaplastic large-cell lymphomas and outcome of crizotinib use in relapsed/refractory ALK+ patients in a Chinese population. Ann Hematol. 2018 Jan;97(1):149-159.
[5]Sibon, D., et al. Long-term outcome of adults with systemic anaplastic large-cell lymphoma treated within the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte trials. Journal of Clinical Oncology 2012, 30, 3939–3946.
[6]夏薇，陈婷梅.临床血液学检验技术[M].北京:人民卫生出版社，2015:268.
[7]王霄霞，夏薇，龚道元.临床骨髓细胞检验形态学[M].北京:人民卫生出版社，2019:131.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼