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2024年2月7日上午陈跃主任带医生组集体查房，查至杭州文仲中医医院一病区张奶奶(94岁)处，询问她有何不适？她诉说左肩胛骨内侧有隐痛，不好受。
随后张奶奶做了一个“抬肩动作”，看着没问题，难道是“心绞痛”放射？
临床医学虽说是一门“应用学科”，但也讲究“逻辑思维”；借助逻辑学，可明显提升临床诊断的正确率。
Q1：张奶奶的“多处痛
之前，这位张奶奶长期住疗养院；后因一次“肺部感染”，入住浙大一院；病情好转后转入杭州文仲中医医院一病区。经过一病区医生组的深入细致的“家系调查，查清了张奶奶祖孙三代的“过敏”家族史。目前，张奶奶有左手食指关节“晨僵”现象(类风湿性关节炎)；近来也诉说其“左侧膝关节”不适......
7日又诉说其“左肩胛骨内侧”隐痛，若是以“心绞痛”放射来解释，又如何将其“左膝关节”不适加以“涵盖”？又如何与其“左手食指关节晨僵”相联系？已知张奶奶有“风湿免疫家族史”的大背景......
Q2：换一个角度思考
从“心绞痛”的角度看，再怎么“放射”，也不可能放射至“左膝关节”......
最近，张奶奶出现发热和“咽痛”，已被查实是“新冠病毒”阳性。这种“新冠病毒”会“搅乱”免疫稳态，促使原有的“风湿免疫平衡”又趋于“活动期”。
将上述“3点”（左手食指“晨僵”、左膝关节隐痛、左肩胛骨内侧痛）联成“一体”，以“类风湿性关节炎”解释似乎更合理，那“左肩胛内侧痛”更像是“强直性脊柱炎”的表现。
Q3：这是“近亲病”
类风湿性关节炎(RA)是一种自身免疫病，以侵蚀性关节炎为主要特征，其病理基础是滑膜炎。发病初期的关节表现为关节晨僵、肿胀、疼痛等；最后可发生关节畸形，并丧失关节正常的功能。医圣张仲景在《金匮要略》中，将类似病症命名为厉节风，这非常接近于现代医学的描述。RA是一种古老的疾病，人类很早就注意到类风湿性关节炎的存在。
强直性脊柱炎(AS)也是一种慢性炎症性疾病，属于风湿免疫病。其主要病变部位为骶髂关节、脊柱及外周关节，并伴发不同程度的眼、肺、肠道、心血管病变等关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和脊柱强直。
Q4：“强脊”与“类风湿”关系
以往，强直性脊柱炎(AS)被认为是类风湿性关节炎的一种亚型。随着研究的不断深入，目前认为它们是“近亲病”。
AS可能是由于环境、遗传、免疫或者感染等因素，对脊柱关节以及外周关节侵犯而引起的一种慢性炎症性疾病，属于风湿免疫病。
而类风湿性关节炎也是由于自身免疫、遗传、感染等导致的一种自身免疫病，同属于风湿免疫病的范畴。
因此强直性脊柱炎和类风湿关节炎都属于风湿免疫病“大家族”。
风湿免疫病对于强直性脊柱炎和类风湿性关节炎的关系，就是包含与被包含的关系。风湿免疫病属于一种自身免疫性疾病，是一大类的疾病，可具体细分为数百种疾病，如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、系统性硬化症、强直性脊柱炎等。
通过对上述症状的透彻分析，运用逻辑思维，很快将“强脊”痛与“心绞痛”区分开来，这就是临床医生的“绝招”——鉴别诊断，将一些似是而非的症状或病名，加以“精细化”，以指导下一步的检查和“对症治疗”；医疗质量的精髓也体现于此！