转自:健康大河南

导语:DRG时代来了,遇到复杂和危重患者,医院怎么办?

近期,有医生反映,按病组(DRG)付费改革后医院担心亏损,不敢收治病情复杂的病人;还有网民称亲属住院不满15天,被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销的上限”为由强制要求转院。

国家医保局收到中国政府网转去的网民留言后,认真研究办理,作出如下答复:

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DRG付费后为何出现这种情况?

传统按照项目后付费下,医生习惯了防御性治疗,多开检查、过度治疗、多用药,控费意识不高,这种模式下犹如“医生点餐、医保买单”,容易浪费有限的医保资源,推动看病贵。

基于此,国家推行DRG/DIP医保预付制改革,核心理念是“向价值买单、向无效医疗和过度医疗说不”,犹如“医保先买单、医生自助餐”,医生需要既保证医疗效果和安全的前提下,还要获得合理的价值补偿,”对传统的医疗服务行为提出了较大的挑战。让我们简单了解一下DRG付费机理。

DRG付费的核心理念是将疾病相似和费用近似的患者划分到同一个组别,从而实现医疗资源的合理配置和优化。

在DRG付费机制下,医保基金按照诊断相关组的付费标准向医疗机构支付,而非按照患者在院的实际费用(即按服务项目)支付。

DRG付费对患者和医疗机构都带来了一定的影响。对于患者而言,DRG付费有助于简化医疗费用结算过程,降低患者负担。对于医疗机构而言,DRG付费要求医院提高病案管理水平,优化医疗资源配置,提高医疗服务质量。

DRG付费作为一种衡量医疗服务质量效率和进行医保支付的重要工具,正逐步在我国推广应用。DRG付费对医生的医疗服务行为带来较大的影响。DRG付费后为何会出现医生推诿危急重症患者,原因主要由5个方面。

DRG政策宣讲培训不到位。

DRG付费下,医保部门对高倍率患者按照一定的比例依然实行按照项目付费,还有単议病种等,主要是医保部门宣传做的也不是很好,医院培训不到位,导致医生对DRG政策理解不透。

DRG自身缺陷导致。

DRG由于分组少,导致组内医疗费用差异大,这是其自身缺陷导致,对于这些危急重症患者,灵活度处理原则不高,倍率设置区间太大,导致接诊危急重症患者医院亏损较大。

DRG费率/点值贬值。

DRG付费基于区域医保预算总额,给医院按照总权重及费率/点值结算,由于医保预算做的不合理,或者区域医保预算紧张,住院患者增长较快,或外转患者费用占比较大,导致区域DRG费率/点值贬值过快,接诊危急重症患者亏损更多。

DRG亏损医院转嫁医生。

DRG付费下,医院简单粗暴把DRG亏损,转嫁给医生,从工资和绩效工资中扣除,导致医生更不敢接诊危机重症患者。

DRG医疗风险转嫁。

面对医患关系本来就紧张的现状,对于危机重症患者,医生承担风险意愿本来就不高,加上医疗费用DRG付费的控制,区域内中小医院与医保部门的话语权较小,大医院话语权好一些,外转的患者医保部门“鞭长莫及”,监督管理成本较高,导致更加速了推诿转院患者现象的发生。

医院应该怎么办?

DRG付费势不可挡,医院应当积极应对DRG付费带来的风险。医院管理者需要深入了解DRG付费机理,医院要加强内部培训,提高医务人员对DRG付费制度的认识和应对能力。

通过培训,使医务人员了解DRG付费的原理、方法和影响,帮助他们树立成本意识、风险意识,提高医疗服务质量。医院要积极与医保部门要保持密切沟通,共同应对DRG付费制度带来的挑战,确保疑难杂症患者得到及时救治,提高医疗服务质量。

DRG医保战略购买,可以简单理解为“打包购买”,把归入DRG一个组的病种都按照一个价,看一下实际DRG付费下一个组内费用差异大的案例。

由此可以看出,平均之下的陷阱有多深,这就涉及到医院如何合理分配医保资源的难题,如何把“DRG打包价合理的零售给病种及科室”,不仅是精细化运营管理的需求,更影响到学科建设的资金源头所做。DRG付费下,分配医保资源的方式有三种。

第一种方式,简单粗暴方式。只要归入这个组的病种,都按照统一的权重和费率分配。

各病种DRG医保收入=0.78×12580=9812.40(元)

第二种方式,费用分配法。归入这个组的病种,按照费用状况重新分配。

该DRG医保收入=17×0.78×12580=166810.8(元)

该DRG组各病种分配医保收入=该病种费用分配系数×该DRG医保收入

该病种费用分配系数=该病种医疗费用/该DRG组各病种实际医疗费用×100%

第三种方式,成本分配法。归入这个的病种,按照实际成本重新分配。

该DRG医保收入=17×0.78×12580=166810.8(元)

该DRG组各病种分配医保收入=该病种成本分配系数×该DRG医保收入

该病种成本分配系数=该病种成本/该DRG组各病种成本×100%

通过“DRG医保打包购买,医院零售管理”的方式,三种不同的方式就会导致不同的医保收入零售金额,不同的医保收入分配,对学科建设都会产生不同的影响。因此,建议,医院不能简单粗暴采用第一种方式,最好采用第三种成本分配法,在病种成本核算不到位的前提下,选择使用历史费用法较好,不能完全按照当期的费用分配,否则容易导医疗费用的增长失控。

医院要对危急重症患者,从医院长远发展考虑,医院要在绩效上倾斜激励,不能仅仅为了眼前的经济利益,失去医院可持续发展能力。

DRG/DIP的底层逻辑

为何DRG后医生不敢收治病情复杂病人?这需要从DRG/DIP的底层逻辑说起。

医生给人治病与4S店修车,本质上基本一致。医生对出状况的患者找出问题,然后开药或手术;4S店对抛锚的车辆查找故障,然后修修补补。

以往4S店的收费方式,主要是按替换的零件类型、档次、个数加上和人工费分别计费,然后再算总数。医院以往就是如此收费,专业名称为按项目付费。

在这种情况下,4S店有多换零件,多用高档零件的冲动。如果车主刚好又不太懂车,好的零件也可能被换掉。医院里也是各种过度检查过度治疗。

后来,被骗的车主各种投诉,各种找媒体爆料,4S店的声誉直线下降。被骗的患者,也是这一番操作,医院也被大家各种戳脊梁骨。

为了挽回形象,4S店改变了收费方式,相同的车故障,收费固定,怎么修,修车师傅定。如此,修车师傅也就不再一味忽悠车主多换零件和用贵的零件。

一片骂声中的医院,2019年起也开始了相似的改革——DRG和按病种分值付费(DIP)试点,不过改革的发起者是代表老百姓付费的医保局。具体来说,DRG是根据诊断、治疗手段和病人特点三个特征,进行排列组合后,分出成千上万个组,几乎可将每个住院患者对号入座。DIP的底层逻辑与DRG相似,不同的是用大数据技术,对于一定区域内过往3年的所有病例分析后,进行病种分组。

改革给,医生不再一味给大家多开药,用贵药,而是尽量节省,能不用药尽量不用,要用药也要优先选择选物美价廉的,因为结余的钱越多,医院赚得越多。

新的收费方式 新的挑战

可是,世上没有完美的制度,支付方式改革后,出现了新的问题。

那就是,车的主要故障虽然大致相同,但修理方式也能不完全一样。比如车胎爆了,有的补补就行,有的需要换新的。但4S店规定,收费一样。这时候,就会出现4S店拒修车胎窟窿太大的车子。车主四处转悠,找不到愿意接受的4S店。

医院也是如此,不想收病情复杂的患者,收了可能干得越多亏得越多。患者则被各医院推来推去。有网友在丁香园论坛留言:ICU 收一个危重亏一个。去年10月,18亿身价李佳琦事件发生后,上海一胸外科医生在短视频平台回应,因医保DRG,一食道癌患者费用超标,多出来的1.4万需要自掏腰包。

当然,出现这一问题,也可能是医保局所说的部分医疗机构管理较粗放所致。

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