01
肺癌小活检标本病理诊断原则及诊断规范
肺癌小活检标本诊断规范及推荐术语（表1）
在进行肺癌小活检标本的诊断时，应遵循国际肺癌研究协会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸协会（ERS）以及2021年第5版WHO肺肿瘤分类中所推荐的诊断术语和专业名词。
对于小活检标本，应力求明确是否为原发肺癌或转移性肿瘤，并进行组织病理分型和免疫表型的确定。在有需要的情况下，可以使用免疫组织化学、特殊染色和分子检测等辅助诊断手段。
在临床实践中，应尽量避免对组织蜡块进行反复修切，并在保证病理诊断准确性的前提下，尽量减少免疫组织化学检测的数量。
肺癌小活检标本的诊断有以下几点：
1. 对于腺癌的诊断：在肺癌小活检标本中，如果组织形态显示明确的腺上皮分化特征，如贴壁、腺泡、乳头、微乳头等亚型，推荐诊断为腺癌。
此外，特殊亚型如浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌、肠型腺癌等亚型，只要形态学和免疫表型相符，也可以直接诊断为相应的特殊亚型。
在小活检诊断中，可以列出组织学亚型，特别是与不良预后相关的高级别组织学亚型，如微乳头亚型、实体亚型和复杂腺体，但不需要注明其占比。鉴于活检标本可能会破碎，对于沿气腔播散的诊断要求不高。
2. 对于鳞状细胞癌的诊断：在肺癌小活检标本中，如果组织形态具有鳞状细胞分化的特征，如角化、细胞间桥、角化珠等，推荐诊断为鳞状细胞癌。对于缺乏上述特征的病例，如非角化型鳞状细胞癌、基底样鳞状细胞癌等，应进行鳞状细胞特异性免疫组织化学标记物检测（如p40、CK5/6等），以进一步明确诊断，并与低分化腺癌、神经内分泌癌、转移性癌等进行鉴别。
3. 非小细胞癌，倾向腺癌：对于呈实体生长方式的低分化癌，如果表达甲状腺转录因子1（TTF1）和/或黏液染色阳性，而p40阴性，则推荐诊断为“非小细胞癌，倾向腺癌”。如果TTF1和p40均为阴性，但黏液染色阳性，则也可以诊断为“非小细胞癌，倾向腺癌”。
对于以实体生长为主的低分化癌，如果缺乏腺样或鳞状分化的特征，形态学上难以进一步区分，此时需要进行诊断性免疫组织化学标记物检测或黏液染色，但应尽可能选择少量的免疫组织化学指标，以留出足够的组织进行治疗相关的分子检测。
4. 非小细胞癌，倾向鳞状细胞癌：对于呈实体生长方式的低分化癌，如果p40阳性，而TTF1阴性，则推荐诊断为“非小细胞癌，倾向鳞状细胞癌”。在诊断上，p40的特异性要优于p63，后者可在20%～30%的腺癌中表达。此外，约有20%的低分化腺癌不表达TTF1，当p63阳性时，可能误诊为鳞状细胞癌。
因此，在活检标本中，应尽量选择p40染色而不是p63染色，持续强阳性的p40表达更支持鳞状细胞癌的诊断。
5. 非小细胞癌，非特殊型：对于无法明确定为腺癌、鳞状细胞癌或神经内分泌肿瘤等的病例，应尽量少使用“非特殊型”这一诊断，推荐诊断为“非小细胞癌，非特殊型”，并在病理报告中注明虽然符合肺部原发，但缺乏特异性。
对于因为缺少组织样本或蜡块无法进一步评估的病例，也可以选择“非小细胞癌，非特殊型”作为诊断，但需要在病理报告中注明由于缺乏可供诊断的组织。
6. 腺癌与鳞状细胞癌共存：在小活检标本中，如果同时存在腺癌和鳞状细胞癌两种成分，或者肿瘤分化程度较差，免疫表型提示不同的癌细胞区域具有腺癌和鳞状细胞癌分化，推荐诊断为“非小细胞癌，伴有腺癌和鳞状细胞癌分化”，提示可能存在腺鳞癌，但无法在小活检中直接诊断。
7. 腺癌伴有梭形和/或巨细胞特征：不能直接在小活检标本中诊断为多形性癌，因为该诊断需要在手术切除标本中梭形细胞和/或巨细胞成分大于10%。然而，如果小活检标本中出现较典型的梭形和/或巨细胞形态学特征，并且与免疫表型相符，可以在报告中提示可能存在多形性癌。
8. 腺癌伴有贴壁生长方式：如果小活检标本呈现出非浸润性、非黏液性的贴壁生长方式，瘤细胞呈单层排列，没有异型性或异型性很小，应描述为单纯的贴壁成分。鉴别诊断可包括原位腺癌、微浸润性腺癌和伴贴壁成分的浸润性腺癌。
然而，上述诊断都无法在小活检中直接诊断，需要等到手术切除标本完成后进一步明确诊断。在病理报告中，推荐诊断为“腺癌伴有贴壁生长方式，并备注需要在手术完整切除病灶后进一步明确诊断”。
如果镜下发现贴壁结构，但瘤细胞具有明显的异型性，则应描述为伴贴壁生长方式，但不能直接排除具有贴壁生长方式为主的浸润性腺癌。
如果低分化癌细胞同时表达p63和TTF1，则诊断应倾向于腺癌，而不是鳞状细胞癌。在小活检标本中，应尽量选择p40染色而不是p63染色，p40的弥漫强阳性表达更支持鳞状细胞癌的诊断。
9. 腺癌伴有巨细胞或梭形特征：多形性癌不能在小活检标本中诊断，因为需要在手术切除标本中梭形细胞和/或巨细胞成分大于10%方可诊断。如果小活检标本中呈现出梭形和/或巨细胞的形态学特征时，可以提示可能存在多形性癌，并在病理报告中备注。
总之，肺癌小活检标本的诊断应遵循国际肺癌研究协会、美国胸科学会、欧洲呼吸协会和WHO肺肿瘤分类的推荐，严格使用相应的术语和专业名词。
在需要进一步确定诊断的情况下，可以进行辅助诊断手段的应用，如免疫组织化学、特殊染色和分子检测。同时，应尽量减少组织修切和免疫组织化学的数量，以保留足够的组织进行治疗相关的分子检测。
02
肺癌小活检标本类型及质控要求
1. 标本类型：肺癌小活检包括经支气管镜肺活检术、CT引导下的经皮肺穿刺活检术、超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检术、电磁导航支气管镜肺活检术等。
2. 病理质控要求：由于肺癌的异质性和后续的免疫组织化学或分子检测需求，建议和临床医师充分沟通，并推荐每位患者至少取≥2个活检标本。活检标本应符合病理规范化诊断的要求，取出后应立即放入3.7%中性甲醛固定，固定6~24小时，最长不超过72小时。
然后按照病理常规进行脱水、石蜡包埋。如果活检组织破碎或过小，可以将全部组织包裹于小片擦镜纸/滤纸中再进行脱水、包埋，或者使用伊红染色标记。推荐每个活检标本单独进行包埋，以满足后续的免疫组织化学和分子检测需求。如果标本很小或因钳夹后组织受损，有时难以确诊，此时病理诊断可以先描述镜下所见，包括有无坏死、可疑组织的细胞形态、有无异型性、有无异常的组织结构，以及对是否恶性的提示。
细胞包埋技术可以将所有细胞学标本固定后进行离心沉淀，然后将沉淀物包裹于小片擦镜纸中进行脱水和石蜡包埋，为进一步的免疫组织化学检查和分子病理检测提供可能性。在支气管镜检查过程中，快速现场评价（Rapid On-Site Evaluation，ROSE）是一项有用的辅助技术。
ROSE指的是在支气管镜检查等操作过程中，细胞病理学家现场对穿刺小标本进行制片和染色，并进行快速评价，向操作者反馈穿刺是否成功，并提供初步诊断的方法。如果快速现场评价发现非诊断性材料或恶性细胞比例较低，或因临床需要获取更多靶标本进行基因检测等情况时，可能需要再次穿刺。
综上所述，在肺癌小活检标本的处理和病理质控中，建议与临床医师密切沟通，尽量取多个标本，严格遵循病理规范化诊断的要求，合理选择处理方式并尽可能保留足够的组织进行免疫组织化学和分子检测。
快速现场评价技术可以提供近实时的初步诊断信息，对于指导操作和进一步处理非常有用。对于特殊情况下的困难诊断，可以给出初步的描述，并在病理报告中注明进一步需要完整切除标本来明确诊断。
03
肺癌小活检标本的免疫组织化学诊断应用规范
（一）小活检标本何种情况下需要做免疫组织化学检测
根据形态学的典型特征，如明显的角化及细胞间桥对于鳞状细胞癌、明确的腺腔、乳头、微乳头结构及细胞内黏液分泌对于腺癌，可以单凭形态学诊断而不需要进行免疫组织化学。
但对于非小细胞癌分化差，形态学难以进一步分型的情况，需要借助免疫组织化学进行辅助诊断，尽可能将非小细胞癌区分为倾向腺癌或倾向鳞状细胞癌。
然而，需要注意的是，由于活检标本固定不佳或存在挤压伤等因素，可能导致HE光镜诊断与免疫组织化学表型存在一定的差异，因此在诊断时必须格外注意。
（二）应如何选择灵敏而特异的免疫组织化学标志物
1. 对于形态学典型的鳞状细胞癌和腺癌（如出现明显的角化和细胞间桥或明确的腺腔、乳头、微乳头结构和细胞内黏液分泌），可以仅依靠形态学诊断而无需进行免疫组织化学。
2. 当非小细胞癌分化差，仅依靠形态学难以进一步分型时，免疫组织化学可以作为辅助诊断手段，其中TTF1和p40是区分腺癌和鳞状细胞癌最敏感和最特异的一线免疫组织化学标志物。Napsin A和CK5/6等也可辅助提高腺癌和鳞状细胞癌的诊断，可以视为二线免疫组织化学标志物。
3. 目前常用的TTF1抗体有不同的克隆号，包括8G7G3/1、SPT24和SP141。然而，不同克隆号对于原发肺腺癌的诊断临界值有所不同。8G7G3/1克隆号的TTF1表达任何程度的阳性对于肺腺癌都具有诊断意义，即临界值为1%。SPT24克隆号的阳性界值为50%。
值得注意的是，SPT24克隆号抗体的阳性部分在少数低分化鳞状细胞癌中可能呈弱阳性表达，但8G7G3/1克隆号通常不表达。因此，对于不同克隆号的TTF1抗体使用应谨慎，并根据具体情况进行解释和判断。
4. 对于鳞状细胞癌的诊断，p40和p63是常用的免疫组织化学标志物，p40的阳性表达比p63更为特异。p40的弥漫强阳性表达支持鳞状细胞癌的诊断，局部阴性或弱阳性对鳞状细胞癌没有特异性诊断价值。
p63和CK5/6具有较高的灵敏度但特异性有限，不能作为鳞状细胞癌的特异标志物。p63的阳性表达可能与其在20%～30%的腺癌中的表达有关。
因此，在免疫组织化学中尽可能选择p40而非p63染色，p40的弥漫强阳性表达更有助于鳞状细胞癌的诊断。
5. 非特殊型非小细胞肺癌的诊断应尽量少使用，仅适用于无法明确定为腺癌、鳞状细胞癌或神经内分泌肿瘤等的情况。在报告中将其诊断为“非小细胞癌，非特殊型”，并在注释中说明缺乏特异性，虽然符合肺部原发但诊断不明确。
对于因缺乏组织样本或蜡块无法进一步检测的病例，也可以酌情诊断为“非小细胞癌，非特殊型”，但需要在病理报告中注明由于缺乏可供诊断的组织。
6. 对于腺癌与鳞状细胞癌共存的情况，小活检标本中可能只能观察到腺癌或鳞状细胞癌的部分成分，不足以直接诊断为混合型腺鳞癌。在诊断时应根据具体情况描述所见，并在报告中提示进一步需要完整切除标本以明确诊断。
7. 对于非小细胞癌伴有梭形和/或巨细胞特征的情况，临床上通常要求梭形细胞和/或巨细胞成分占标本的比例大于10%才能诊断为多形性癌。如果小活检标本中观察到梭形和/或巨细胞的形态学特征，可以有提示可能存在多形性癌的可能，并在病理报告中进行相应备注。
总之，在肺癌小活检标本的病理诊断中，充分利用形态学和免疫组织化学的技术，结合不同标志物的特异性和敏感性，并注意标本的固定和处理，可以提高准确性和诊断的可靠性。需要在临床和病理医师之间进行充分的沟通和交流，以便获得更准确的诊断。
整理：肿瘤新前沿
参考来源：中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会肺癌病理学组,肺癌小活检标本病理诊断规范共识专家组.肺癌小活检标本病理诊断规范专家共识[J].中华病理学杂志,2023,52(4):333-340.
肺腺癌病理结果解读
1.腺癌的浸润前病变
(1)非典型腺瘤样增生（AAH）：局部肺泡间隔增宽，II型肺泡细胞增生，单层排列，细胞间存有间隙。
(2)原位腺癌（AIS）
①非黏液性AIS：
1)肺泡间隔增宽明显，II型肺泡细胞连续单层增生，不存在浸润生长模式；
2)假浸润：由于肺泡塌陷、间质纤维化和炎症影响，局部原位腺癌的腺体可以内陷，并非真正浸润，内陷腺体的瘤细胞形态和非内陷贴壁生长的瘤细胞形态一致。
②黏液性AIS：极其罕见，不轻易诊断。
2.微浸润性腺癌（MIA）
(1)肿瘤一般≦3cm；
(2)浸润灶
①单灶：直径≦5mm；
②多灶：浸润灶百分比之和×肿瘤的最大直径，≦5mm为MIA；
(3)浸润成分：是指处贴壁以外的任意成分；
(4)不诊断MIA的情况：存在淋巴管、胸膜、肺泡内肿瘤细胞，坏死和气道播散，应诊断为浸润性腺癌。
3.浸润性腺癌
(1)贴壁生长型腺癌：
①以贴壁生长占优势的浸润性腺癌。
②浸润结构判读：
1)腺泡型、乳头型、实体型、微乳头型、胶样、胎儿型、肠型。
2)存在血管、淋巴管、胸膜侵犯；
3)有肿瘤细胞气道播散或坏死；
③分子：EGFR常见。
(2)腺泡型腺癌
①以腺泡生长占优势的浸润性腺癌。
②复杂腺体结构
1)筛状模式；
2)介于腺泡与实体的形成不良的腺体；
3)边界不规则的带状结构、小细胞簇、单个细胞间质浸润；
③真浸润的诊断要点：
1)内陷腺体的瘤细胞形态和非内陷贴壁生长的瘤细胞形态不一致；
2)肿瘤细胞周围间质有肌纤维母细胞反应；
④分子：EGFR常见，在筛状模式肿ALK、ROSE常见。
(3)乳头状腺癌
①带有纤维血管轴心的乳头状结构为主；
②需要与贴壁型形成的“假乳头”结构鉴别。
(4)微乳头型腺癌
①缺乏纤维血管轴心的花瓣样瘤细胞簇；
②易出现气道播散（STAS）：花瓣样瘤细胞簇漂浮在正常肺泡腔内；
③预后很差，易出现复发、转移，只要存在均应在报告中体现。
(5)实体亚型伴黏液分泌：
①以实性巢状或片状排列为主；
②诊断标准：黏液染色要求含有细胞内黏液的肿瘤细胞≧5个/2HPFs；
③鉴别诊断：鳞状细胞癌、大细胞癌，TTF-1、NapsinA、P40有重要作用；
④分子：KRAS常见。
(6)浸润性腺癌的分级：
①基于“优势亚型+高级别亚型”作出的分级：
1)1级（高分化腺癌）：贴壁为主型腺癌，伴或不伴<20%的高级别腺癌；
2)2级（中分化腺癌）：腺泡或乳头为主的腺癌，伴或不伴<20%的高级别腺癌；
3)3级（低分化腺癌）：腺癌伴≧20%的高级别腺癌。
②高级别腺癌的类型：
1)实体型；
2)微乳头结构；
3)复杂腺体结构：
a.筛状模式；
b.介于腺泡与实体的形成不良的腺体；
c.边界不规则的带状结构、小细胞簇、单个细胞间质浸润。
4.浸润性黏液性腺癌（IMA）
(1)由柱状细胞和胞质内含有大量黏液的杯状细胞组成；
(2)混合性黏液和非黏液性腺癌：
①同时存在黏液性和非黏液性两种成分；
②且，每种成分≧10%；
(3)免疫组化：CK7阳性，CK20、CDX2可局灶阳性；TTF-1、NapsinA阴性。
(4)鉴别诊断：
①胰胆管、胃肠道、卵巢来源的转移性癌；
②黏液性乳腺癌：GATA3和ER可帮助鉴别。
(5)分子：KRAS常见。
5.浸润性腺癌的变异型
(1)胶样癌
①组织学形态：肿瘤组织内间大量细胞外黏液，并形成黏液池，肿瘤由杯状细胞和柱状细胞构成，可贴壁，也可漂浮在黏液池中。
②免疫组化：CK20、CDX2、MUC2阳性；TTF-1、NapsinA、MUC1阴性。
③分子：KRAS、STK11、PARP1。
④鉴别诊断：胰胆管、胃肠道、乳腺、卵巢来源的转移性癌。
(2)胎儿型腺癌
①组织学形态：类似于胎儿的气道上皮，显示复杂的腺状、乳头状、筛状结构，也可以片状生长。
1)低级别亚型：瘤细胞核小，相对均匀一致，类似于假腺管期胎儿肺被覆上皮，可见桑葚样结构，可存在点状坏死；
2)高级别亚型：
a.异型明显，无桑葚结构，常有广泛坏死；
b.高级别成分占肿瘤成分至少50%才诊断；
c.常与其它类型癌混合（肝样腺癌、肠腺癌、高级别NEC、普通腺癌）。
②免疫组化：；
1)低级别亚型：β-catenin核阳，浆阳；TTF-1阳性；
2)高级别亚型：β-catenin膜阳；50%的高级别亚型TTF-1阴性；AFP、SALL4、glypican3阳性。
③分子：CTNNB1、DICER1突变。
(3)肠型腺癌：
①组织学形态：
1)类似于结直肠腺癌；
2)常与其他类型腺癌混合存在，只有当肠型成分超过50%时才诊断肠型腺癌；
②免疫组化：CK7、CK20、CDX2、MUC2、VILLIN、HNF4α阳性；超过半数的肠型腺癌TTF-1阴性；
③分子：EGFR、ALK、BRAF突变常见；
④鉴别诊断：结直肠腺癌
1)结合病史；
2)免疫组化：CK7阴性；
3)分子：APC基因突变
内容来源：病理科桃子
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◆崔伟医生 个人简介◆
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崔伟医学博士
广东省人民医院 微创介入科
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火爆全网的“肿瘤思维导图”主编
荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号
广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员
岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事
《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委
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