2024年元月9日下午，杭州文仲中医医院的小陈医生发出会诊单，陈跃主任和小彭、小李两位医生，连同二病区管床的陈程医生一起，组成会诊小组，对二病区16床的俞女士(74岁，化名)进行床边会诊。
这位俞女士退休前是一名主管护师，最初因“骨科术后”入住二病区;又因“左腿痛”而活动量减少，自诉近年腰围增加，体重增加了15斤。既往并无“糖尿病”史，不久前被“无意”中查出空腹血糖大于8mmol/L，伴血压升高。对于“新发糖尿病”(new-onset diabetes)，俞女士治病心切，口服了“二甲双胍”4片(2000mg)，当被告知要警惕“乳酸蓄积”时，她一查血气分析，果真出现了“血乳酸超标”......
01“糖尿病”里“花样”多
今下午会诊的主要目的，是讨论“初始治疗方案”。之前，已查明其血清免疫学指标(-)。会诊小组来到俞女士的病床边，认真倾听俞女士讲述病情的完整经过，归纳出病史特点如下:①厌食症状突出，每餐仅进食一两饭菜，食之无味;②尚在服用“他汀类”(10mg/d)，格列美脲2片/天;③转氨酶大于100IU/L，转肽酶↑;④有“口干舌燥”、视力模糊;傍晚时有“饥饿感”。
症状学、服药史及化验测值都摆在面前，由表及里，逐层分析。一般来讲，糖尿病患者都是进食多，食之有味—管不住嘴;这位俞女士怎么会“厌食”?症状背后是“肝功能受损”——肝炎或药物性肝损，这里面既有“脂肪性肝炎”，又有“他汀类”+磺脲类的“肝损”因素，共同导致了“厌食”症状。
02周身“不爽”，问题在哪?
“厌食”导致进食少，加之俞女士本是护师，知道“多进食”会致血糖水平升高的道理，以至于当傍晚出现“饥饿感”时，也忍着“不进食”，这就会导致“碳水化合物”摄入不足，机体“被迫”动用脂肪一脂肪分解→游离脂肪(FFA)↑→内环境“酸化”→口干舌燥，味苦、异味;俞女士会去“刷牙”祛味……这就是糖尿病认识上的一个误区——极力减少碳水化合物的摄入。
由于“体内环境”的紊乱，表现在患者的主观体感上就是“不爽”——哪儿哪儿都不太舒服，又说不清到底是哪儿不舒服?如此下去，机体陷入“恶性循环”——明明进食不多，却表现为血糖水平“居高不下”，会误导医生进一步增加“降糖药”剂量一一治疗上“乱套了”......
03机体内部“被酸化”
合格的临床医生，不仅能看出“表象”;更谙熟表象背后的“病理生理学”原理。我们虽然未测患者的血游离脂肪酸(FFA)的浓度，但可以想见，它一定不低。这就是书上常提及的“高脂毒性”——使分泌胰岛素的β-细胞处于“昏迷状态”(罢工)，使胰岛素的分泌量明显不足，血糖水平当然是“居高不下了。
陈跃主任提问小彭医生，照此趋势“滑”下去，会产生什么样的后果?她回答是“酮症酸中毒”。回答正确!当“脂肪动员”不被遏止，是会出现“酮体”在血液中蓄积中毒(DKA)。如何打断这个“恶性循环”?这就是这次会诊的主要目的——修正治疗，具体方案如下:①停用“他汀类”+磺脲类;②加强护肝治疗;③换用不伤肝的降糖“新药”:达格列净+西格列汀;④不忌“进食”，总量“七成饱”即可。
04临床医学“价值观”
糖尿病是常见病、多发病，但有很大的“异质性”;每个人的具体情况不一样。血糖水平仅为“表象”，真正考验临床医生业务水平的，是血糖异常背后的那套完整的、“看不见”的病理生理学，是生理学和生物化学的高度统一，是对“三大营养物质”代谢的深刻认知，这些“知识储备”要靠良好的学习习惯——理论学习来加以保障。
陈跃主任在会诊现场的这番分析(讲解)，思路如“腾云驾雾”，不知青年医生们是否真正听懂一一入心入脑。如同土地酸化一样，用人的双眼是根本看不出来的;机体内环境的“酸化”(游离脂肪酸升高)，只存在于医生的想象之中，但它却能实实在在地体现在患者的“口苦、异味”上，表现在全身“不爽”上。透过“表象”看本质，培养出一双“穿云破雾”的双眼，是有志青年医生的价值观所在;这也是今天下午的临床会诊，笔者会邀上青年医生一同前往的初衷所在!