单孔腹腔镜操作技巧（三）——关于器械打架的问题：你不能“既要、又要、还要”！
前两篇推送发出后，很多朋友问我，如何解决单孔操作打架的问题。
首先，你要反复琢磨我第二篇推送里提到的三角关系，充分利用好三角关系是重点，在三角交叉的情况下，主器械和辅器械左右交叉操作，并且及时调整主辅器械的左右孔位和前后重叠关系，这样才能保证每一步操作都顺畅进行。
每次我做手术的时候，观战人员总会习惯性地以多孔腹腔镜的思维模式在一旁指导我的助手。“你帮他吸一下。”“你帮他暴露一下。”诸如此类。如果你在自己操作的时候也抱有这种想法，那么注定你做不了单孔腹腔镜。
单孔腹腔镜的助手唯一的任务就是控制好光纤旋转方向始终对着主刀器械手柄象限，并且让视野始终保持在应操作区域。
腹腔内的器械尽可能要少，能一把器械解决的问题，不要尝试两把，能两把器械解决的问题，不要尝试用第三把。这就要求主刀要把单手操作的控制能力训练到极致。这句话听起来很难，其实一点不简单，在多孔模式下，你能不能做到克服腹腔镜的深度觉，让器械精准到达操作部位，并准确驾驭用力方向，这个是腹腔镜手术的基本功。如果这一点做不到，应该还要多在多孔模式下训练好方向感。
其实单孔腹腔镜的方向感和多孔腹腔镜是一样的，如果你在多孔模式下的方向感很好，那么单孔模式下也会很好。
接下来说说关于器械打架的常见原因：
1.筷子效应：总想以多孔操作模式的思维模式，让两把器械钳尖处近距离操作。这在单孔模式下是很难的，首先你要判断你开孔的大小在几何上能否构成这样的狭小三角。口子够大的前提下，你还要有非常精准的控制能力在狭小移动范围内操控器械。
2.镜子太近：很多人总觉得做精细操作的时候镜子要近一点。这在单孔模式下行不通，除非你们家有专用大加长镜头，否则镜子稍微近一点，光纤就会和操作钳手柄打架。
3.操作手柄方向不对。关于这一点，前一篇有说到过，光纤和手柄方向是平行的，这样哪怕在近视野操作时，你至少能保证一把器械不和光纤抢位置。多孔模式下，扶镜子的助手经常挨骂，主刀做得不顺心经常责怪助手，单孔模式可一点不会惯着主刀的臭脾气。因为扶镜子的人基本是不动的，主刀给他调好方向，接下来的困难大部分都不是要助手来配合主刀，而是主刀要配合镜子。镜子唯一需要配合的就是不要把镜子推太近，因为越近手柄位置空间位阻越大，就越打架，操作就越困难。
所以，在单孔模式下，你一定要思考，你想做的每一组动作最关键的是哪一个，把不必要的动作去掉。你不能既要嵌子宫，又要扶肠管，还想有个吸引器吸血，还要求助手给你近视野。你想要得越多，操作越困难。
那能不能实现两把钳子近距离的精细操作呢？
能到，切口稍微大一点，上保护套后切口能到近5cm长度的话，基本啥操作都能实现。
今天想给大家分享一个单孔模式下极限打结的视频。这是一个卵巢黄体破裂的手术，术前同时报了一个小肌瘤，打开后发现是腺肌瘤。缝线用的2-0可吸收线，最后缝腺肌瘤是缝合完卵巢后剩下的线。缝到最后只剩下约4cm不到的线尾巴，看看我如何完成标准的外科结。这次的视频没有倍速，没有剪辑，让你们清楚看到我是如何反复失败，最后又如何成功的。
做单孔腹腔镜，耐心很重要！