发育性髋关节脱位/发育不良（DDH），也被称为先天性髋关节脱位/发育不良，是指出生时或出生后不久发现髋关节发育异常，存在髋关节脱位或易于脱位的情况。这种异常发育可能涉及髋臼的形状、大小、倾斜度以及股骨头的位置和稳定性。正常情况下，髋臼应该完全包裹股骨头，形成稳定的关节，但在DDH患者中，髋臼可能过浅、过小或倾斜异常，无法提供足够的覆盖和稳定，导致股骨头易于脱位或完全脱位。轻度脱位可能没有明显的症状，而严重脱位可能导致髋关节不稳、步态异常、双下肢不等长等症状。人工髋关节置换手术（THA）是一种常见的治疗方法，旨在通过置换患者异常发育的髋关节，恢复关节功能、减轻局部疼痛、改善患者的生活质量。尽管THA治疗DDH通常效果显著，但手术也存在一些风险和并发症，如感染、血栓形成、人工关节松动和脱位等，因此在临床上仍需高度谨慎。每位患者的病情是独特的，手术方案需要根据个体情况进行定制。医患双方需要根据患者的具体情况，共同确定最适合的治疗措施和康复计划。本文通过回顾一例DDH患者的THA案例，来讨论这类手术后脱位的防范和建议，以提高手术治疗的成功率和患者满意度。
案例回顾
患者女性，62岁，左侧DDH，股骨头萎缩，双下肢不等长，行走呈跛行步态。3个月前在某医院接受了THA手术，术后已4次发生股骨头假体脱位，最近一次脱位后，虽通过手法得到复位，但考虑仍然存在髋关节的不稳定，医疗团队考虑给予患者行髋臼翻修手术。经与患者知情告知签字同意，完善术前准备，行手术治疗。术中见髋臼假体前倾角偏小，关节内滑膜增生。医疗团队施行关节清理术，术中另取一髋臼聚乙烯内衬，摆锯锯下长条高边，将锯下的高边放置于原髋臼内衬侧后方予以加高，克氏针3枚固定，再予骨水泥包绕加强固定，给予闭合切口。后续3个月后再次脱位。在另一家医院再次行翻修术，术中“见关节腔内一游离聚乙烯衬垫部分”。医疗团队给予清理滑膜，去除原有衬垫和髋臼，更换髋臼假体处理。之后患者未再发生脱位。
诊疗简析
有报告指出，初次THA术后脱位率为0.2%~10.0%，翻修THA术后脱位率为28%。发生在术后前3个月的达到28%，发生在术后第一年内的达到77%。从时间上看，THA术后脱位，本例DDH患者接受了THA手术，然而术后多次发生股骨头假体脱位，提示术后存在人工关节不稳定的问题。医疗团队进行了关节腔清理及髋臼内衬高边加高固定，但这些措施并未切实解决问题，之后另一医疗团队施行髋臼假体翻修手术，才使得患者的髋关节最终得到稳定。总体来说，这位DDH患者病情较为复杂，治疗过程较为曲折。案例强调在复杂情况下对术后不稳定关节进行适当的评估和干预具有重要作用。
相关风险防范建议
1.加强医患沟通
术前沟通对于高风险的手术治疗，医疗团队应与患者及其家属进行更为充分的沟通，详细解释疾病发生的原因以及现存的困难、手术措施的优势和局限性，可能的获益和风险等，也需要告知手术的原理、原则、不同假体设计的优势和不足，以及手术乃至整个治疗的费用情况等，确保患方对手术治疗有清晰的理解和合理的期望。对于术中的手术操作，应确保与事先沟通的相一致。如果术中临时发生变化，如需要更换手术医生、手术方式、关键假体等，应在术中与家属再次沟通，签署术中知情告知书，取得患方同意后方可实施。现实情况中，经常有因未进行术中告知而造成后期发生争执纠纷的情况。
术后沟通术后医方主动与患方沟通也极为重要。此时医疗团队应该对疾病已经有了更为清楚的了解，此时与患方的沟通具有更大的说服力和权威性。医疗团队应根据术中所见、所为、所虑，提出针对性更强的预后判断和康复指导，尤其是因为术中有变化导致与术前的沟通不一致时，更应谨慎告知，既给出正确的指导，又要避免对前期的告知全盘否定，需要更多的智慧和技巧。
2.提高医疗质量
预防医源性损伤在THA中股骨颈截骨时，需要小心地用拉钩保护，避免摆锯损伤到大转子和臀中肌止点。如果术中发觉出现了医源性的骨折，可以考虑加行张力带固定术，避免骨折块的移位和臀中肌力量的下降。术后阅片时要关注到大转子的完整性。如果术后才发现有骨折迹象，应避免主动运动导致骨块的游离和臀中肌的进一步撕裂，并使患者髋关节处于外展位置。
注意反复脱位的原因对于一而再、再而三的THA术后人工关节脱位，医疗团队应关注脱位发生的原因，包括脱位当时患者的身体位置、即时动作、着地部位等。如果没有能够追寻到明确的外伤或者跌倒史，就要高度关注关节假体的安装情况，明确是否存在股骨颈假体过短、髋臼假体位置不适、各部件间匹配性不良等脱位高风险因素。罗先正、邱贵兴主编的《人工髋关节学》有这样的论述：“在放射学方面，我们发现，臼杯部件的位置（包括前倾角和外展角）放置错误是术后脱位的主要原因。”
3.遵守医疗规范
符合新技术准入制度十八项“医疗质量安全核心制度”之十三“新技术和新项目准入制度”指出，为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理。诚然，临床上的问题千变万化、层出不穷，医务人员有时会面临无方可用、无计可施的窘境，有时候会迫使临床医生不得不设计出新的术式方案。但根据国家的相关规定，新设计出的方法是不能直接应用于患者身上的，新技术和新项目的临床应用，必须首先经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核，充分论证其可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。
符合疑难病例讨论制度十八项“医疗质量安全核心制度”之六“疑难病例讨论制度”指出，为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论。制度规定了医疗机构组织开展疑难病例讨论的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术等。疑难病例讨论应由科室或医疗管理部门组织开展，原则上应由科主任主持，全科人员参加，必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。这既是对患者极端认真、高度负责的要求，也是对医疗机构和医疗团队的自身保护，不能被认为是对医疗团队治疗水平的轻视。
(作者: 浙江中医药大学 许超)
（供稿：浙江省医学会医鉴办）