类风湿性关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫疾病，其发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳的形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
不同于骨关节炎，如果晨僵时间超过1个小时，且呈双手对称性，可能为类风湿性关节炎。多表现为对称性关节肿痛，活动受限及畸形。受累关节以近端指尖关节、掌指关节、腕关节、膝关节、肘关节和踝关节最常见，晨僵时间至少持续1小时，常伴有乏力、低热、食欲减退等前驱症状。其中晨僵时间是否大于1小时是类风湿性关节炎与骨关节炎的重要区别。类风湿性关节炎可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。对类风湿性关节炎早诊断，早规范治疗至关重要。
类风湿性关节炎属于中医狭义的“痹病”中“湿痹”范畴，指正气不足，风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重着、届伸不利，甚至关节肿大灼热为主要临床表现的病证，为常见病，发病率甚高，有些治疗较复杂。
图丨网络
NEWS
治疗原则
PART/1
1、类风湿关节炎的治疗目标是控制病情，减少致残率，改善患者生活质量。
2、治疗原则是早期规范治疗，定期监测与随访。类风湿关节炎一旦确诊，应尽早开始使用传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs），通常首选甲氨蝶呤，存在禁忌时，考虑换用来氟米特或柳氮磺吡啶。单一csDMARDs治疗不达标时，建议联合其他传统合成DMARDs或生物制剂类（bDMARDs）进行治疗。当类风湿关节炎处于中、高疾病活动度时，可短期联用小剂量糖皮质激素和/或非甾体抗炎药以快速控制症状。
3、从传统中医角度看，类风湿性关节炎属于“痹病”范畴，为虚实夹杂型疾病，多为复合证型，病机演化也复杂多变。从实证因素看，多有风寒、湿热等外邪侵袭，又有血瘀、痰阻等病理产物内生；从虚证因素看，多有气血两虚、肝肾两虚等不同情况。风寒湿痹证当祛风散寒除湿，风热湿痹证当祛风清热除湿，痰瘀痹阻证当活血祛瘀，肝肾亏虚型痹证当滋补肝肾，气血两虚型痹证当益气养血。
图丨网络
NEWS
常见西医用药
PART/2
（1）非甾体抗炎用药
包含：双氯芬酸钠肠溶片（扶他林）、美洛昔康片（莫比可）、塞来昔布胶囊（西乐葆）、洛索洛芬钠片（乐松）
（2）糖皮质激素用药
包含：甲泼尼龙片（美卓乐）
（3）传统合成csDMARDs用药
包含：甲氨蝶呤片、来氟米特片（爱若华）、柳氮磺吡啶肠溶片、硫酸羟氯喹片（赛能，纷乐）、雷公藤多苷片
（4）生物制剂bDMARDs用药
包含：托法替布（尚杰）、巴瑞替尼（艾乐明）、阿达木单抗注射液（修美乐）、注射用英夫利昔单抗（类克）、依那西普注射液（恩利）、托珠单抗注射液（雅美罗）
西药相互作用提示：
①甲氨蝶呤和阿司匹林的体内代谢物（有机酸类）竞争肾脏有机酸排泄通道，大剂量（＞15mg/周）甲氨蝶呤禁忌与阿司匹林（如100mg qd）合用。
②托法替布经CYP3A4和CYP2C9代谢，谨慎与氟康唑（CYP3A4和CYP2C9抑制剂）合用；避免与利福平（CYP3A4强诱导剂）合用。
③托法替布不建议与环孢素、他克莫司等免疫抑制剂合用。
NEWS
常见中医用药
PART/3
（1）祛风散寒祛湿（适用于风寒湿痹证，关节拘急冷痛、触之不温、遇冷加重，畏寒怕冷，舌体胖大）
包含：追风透骨丸、附桂骨痛片、风湿骨痛片、金乌骨通胶囊、小活络丸【合并化痰活血】、复方小活络丸、同仁大活络丸、寒湿痹片、通络祛痛膏【外用】、代温灸膏【外用】、狗皮膏（改进型）【外用】、关节止痛膏【外用】、麝香壮骨膏【外用】、骨通贴膏【外用】
（2）祛风清热祛湿（适用于风热湿痹证，关节红肿热痛、自觉发热或触之发热，心烦口渴，小便黄）
包含：四妙丸、湿热痹片、滑膜炎颗粒、痛风定片、当归拈痛丸、昆明山海棠片
（3）活血祛痰（适用于痰瘀痹阻证，关节刺痛、僵硬变形，关节麻木，关节部位晦暗、或有结节，舌质暗有瘀斑）
包含：瘀血痹胶囊、盘龙七片、虎力散片、正清风痛宁片【合并散寒除湿】、活血止痛膏【外用】、消痛贴膏【外用】、云南白药膏【外用】
（4）补益肝肾（适用于肝肾亏虚型痹证，慢性病程，关节肿胀疼痛，腰膝酸软，足跟痛，眩晕潮热）
包含：益肾蠲痹丸、尪痹片、天麻壮骨丸、独活寄生合剂
（5）补气养血（适用于气血两虚型痹证，慢性病程，关节隐痛，倦怠乏力，面色不华，心悸头晕，食少）
包含：归脾丸、人参归脾丸、同仁乌鸡白凤丸、痹祺胶囊【合并除湿】
中药相互作用提示：
①完全包含关系，或者重复药味占比超过50%的中成药不建议联用，以避免重复用药。
如：
四妙丸——湿热痹片
追风透骨丸——风湿骨痛片
②含有相同毒性成分（制川乌、制草乌等）的中成药不建议联用，以降低中毒风险。
如：
小活络丸——虎力散胶囊
追风透骨丸——尪痹片
③散寒祛湿药与清热祛湿药不建议联用，以避免药性冲突。
如：寒湿痹片——湿热痹片
图丨网络
NEWS
代表药品
PART/4
1、托法替布片（尚杰）
【规格及用量】片剂，每片5mg。成年患者每天2次，每次1片（5 mg）。
【适应证】适用于甲氨蝶呤疗效不足或对其无法耐受的中度至重度活动性类风湿关节炎（RA）成年患者，可与甲氨蝶呤或其他非生物改善病情抗风湿药（DMARD）联合使用。。
【不适用人群】
①淋巴细胞绝对计数低于 500 细胞/mm3、中性粒细胞绝对计数（ANC）低于 1000细胞/mm3或血红蛋白水平低于 9 g/dL 的患者；
②严重感染患者；
③必须使用生物 DMARD 类药物或强效免疫抑制剂（如硫唑嘌呤和环孢霉素）的患者。
【药师交代】：
①不建议将托法替布与生物 DMARD 类药物或强效免疫抑制剂（如硫唑嘌呤和环孢霉素）联用。；
②验证感染的患者，需控制感染后才能使用；
③中重度肾功能不全患者，每天1次，每次5mg；
④用药期间监测血象和血红蛋白水平。
2、追风透骨丸（白云山）
【成分】制川乌，白芷，制草乌，制香附，甘草，炒白术，制没药，麻黄，川芎，制乳香，秦艽，地龙，当归，茯苓，赤小豆，羌活，天麻，赤芍，细辛，防风，制天南星，桂枝，甘松。
【规格及用量】水蜜丸（每10丸重1g），每瓶36g，每盒可用3天。
【适应证】用于风寒湿痹，肢节疼痛，肢体麻木。
【不适用人群】风热痹者忌用，孕妇忌服。运动员慎用。肝肾功能不全者慎用。
【药师交代】
①不宜超量服用，不宜长期服用；
②不宜与其他含有附子的中成药联合使用；
③服药后如果出现头痛、头晕、口舌麻木、心烦欲呕、心悸、呼吸困难、过敏反应等情况，应立即停药并到医院就诊。
3、痹祺胶囊
【成分】马钱子粉、地龙、党参、茯苓、白术、甘草、川芎、丹参、三七、牛膝。
【规格及用量】胶囊剂（每粒装 0.3 g），每盒48粒，每盒可用4天。
【适应证】用于气血不足，风湿瘀阻型类风湿性关节炎，肌肉关节酸痛，关节肿大，僵硬变形或肌肉萎缩，气短乏力。
【不适用人群】孕妇禁服。运动员慎用。
【药师交代】
①遵循说明书用法用量使用，不宜超量使用；
②服药期间如出现头晕心慌、恶心呕吐、腹痛烦躁、灼热抽筋等中毒表现，应立即停药并就医。
图丨网络
NEWS
注意事项
PART/5
（1）类风湿关节炎药物治疗期间应严格按医嘱用药，并定期复查，监测药物安全性。
（2）使用糖皮质激素治疗的患者，应注意加强钙及维生素D的摄入，以降低患骨质疏松及骨折的风险。糖皮质激素还能够增加食欲，要控制进食量避免体重增加过快。
（3）接受免疫抑制治疗时，各种疫苗的疗效可能受到影响，注射之前应该咨询医生或药师；
（4）类风湿性关节炎常常为慢性病程，在季节变换或外因诱导后出现急性发作。所以，急性期用药以祛邪和缓解症状为主，慢性期用药以扶正补肝肾为主。
（5）类风湿性关节炎的治疗中成药里往往含有毒性成分，例如制川乌、制草乌、制天南星、制马钱子、昆明山海棠等，应严格按照用法用量使用，肝肾功能不全患者慎用，不宜长期联合用药。服药后如出现头晕心慌、口唇发麻、四肢发麻等副作用表现，应立即停药并就医。
*本文部分内容仅供药学相关专业人员参考阅读
本文编者信息
- 本文内容节选自出版图书《社区药师案头手册》 “ 骨伤科疾病 ”章节
- 本书由中国非处方药物协会组织编写
- 本书主编：康震、刘治军、金锐
- 章节参编：杨青、方振威、王宇光