河南省郑州市联勤保障部队第九八八医院麻醉科 张 杨
上 海同济大学附属上海第四人民医院麻醉睡眠科 李启芳 蔡青
病情介绍
一、病史：
1. 一般情况：男性，52岁，170cm，60kg，已婚，本科学历，消防员。
2. 主诉：入睡困难10年，加重3月。
3. 现病史：患者10年前无明显诱因出现入睡困难，入睡时间大于1 h，夜间易醒，醒后不易入睡，睡眠时间约3h，每周失眠3 – 4晚。隧到上海某医院就诊，给予米氮平、氟伏沙明等口服药物（具体用药量不详），前期服用效果明显，2018年再次出现入睡困难，入睡时间大于1h，睡眠时间约3-4h，每周失眠3-4晚，到上海某医院就诊，诊断不详。予以唑吡坦10mg、曲唑酮 50mg，一日一次，睡前口服，自诉效果良好，入睡时间缩短至数分钟，每晚睡眠时间约6h，近一年过于焦虑自己身体心慌、胸闷、气短，心电图、心脏彩超检查结果正常，期间不断就医对正常结果怀疑。自感疲惫或入睡困难，自行加量至唑吡坦15mg、曲唑酮 75mg，一日一次。3月前患者出现晨起疲劳，精神恍惚，记忆力下降，白天伴有烦躁不安，手指震颤等躯体症状，影响日常生活。患者有强烈停用安眠药物意愿。为求改善睡眠质量和控制躯体化症状入院治疗。
4. 家族遗传史：否认失眠和精神心理疾病的家族史和遗传史。
5. 个人史：无咖啡、抽烟酒嗜好，偶有喝茶、饮酒史；每周1-2次运动习惯；和家人居住。
二、查体：
未见明显异常 。
三、辅助检查：
1. 精神心理评估：失眠严重指数12分；医院焦虑量表焦虑项12分，抑郁项11分；中国版的SSS躯体化症状量表52分；Epworth嗜睡量表6分；疲劳严重程度量表11分。
2. 化验检查：血常规、血凝常规、肝肾功、电解质、内分泌、免疫学检查均无明显异常。
3. 心电图、腹部超声、胸部CT、头颅MRI结果正常。
诊断
患者中年男性，慢性起病；入睡困难伴早醒，每周3次以上，持续3个月以上，伴有日间功能损害和躯体症状障碍临床表现，入院后中国版SSS躯体化症状量表测评52分（如图1）。实验室检查及影像学检查排除器质性疾病，符合 “失眠、躯体症状障碍”诊断。
诊断标准：
失眠：入睡困难或早醒每周大于3次，病程超过3个月，伴有日间觉醒期间的功能损害。
躯体症状障碍：
1.一个或多个躯体症状，使个体感到痛苦或导致其日常生活受到显著破坏；
2. 与躯体症状相关的过度的想法、感觉或行为，或与健康相关的过度担心，
表现为下列至少1项
(1) 与个体症状严重性不相称的和持续的想法
(2) 对症状的持续高水平的焦虑
(3) 投入过多的时间和精力到这些症状或健康的担心上
3. 虽然任何一个躯体症状可能都不会持续存在，但有些症状的状态是持续存在的(通常超过6个月)。
此患者无精神疾病史，辅助检查均无明显异常，诊断为“失眠、躯体症状障碍”
资料来源:DSM-5;AmericanPsychiatricAssociation，2013
图1 入院躯体化症状量表评分 图3 8周后躯体化症状量表评分
治疗计划
目前该患者诊断明确，安眠药治疗逐渐加量后出现晨起疲劳，精神恍惚，记忆力下降，烦躁不安，手指震颤等不良反应。患者认为安眠药副作用较大，有强烈停药意愿。
此患者的治疗计划为：
1. 失眠的认知行为治疗（CBT-I），包括睡眠限制，睡眠卫生教育，认知治疗和放松训练；
2. 减停安眠药：曲唑酮、唑吡坦；
3. 盐酸文拉法辛缓释胶囊75 mg，第一周隔日晨起服用（适应消化道恶心、呕吐等不良反应）；
4. 第二周文拉法辛缓释胶囊75 mg，一日一次晨起服用；
住院期间隔日左右交替实施星状神经阻滞。
治疗经过
第1周住院进行：患者治疗前平均睡眠时间约6-7 h，在床时间长。中年患者目标睡眠效率为85 – 90 %，故睡眠限制时间为5.5 h，与患者协商后本周在床时间为00:30 – 6:00，同时停唑吡坦。住院期间还对患者进行了睡眠卫生教育，认知治疗和放松训练。这周平均入睡时间31.87 min，睡眠时间290 min ( 4.83 h )，睡眠效率84%，日间躯体症状加重，患者反馈23：00开始会极度困乏，期望早睡早起。本周睡眠效率偏低，患者停唑吡坦后会导致入睡困难，焦虑躯体化症状加重。不增加下周在床时间，予出院回家继续执行CBT-I。
第2周出院进行：与患者协商后，本周在床时间调整为0:00 – 5:30，文拉法辛消化道恶心、呕吐反应逐渐适应，本周开始改为每日晨起服用，一日一次。唑吡坦和曲唑酮同时停药会加重失眠，故曲唑酮逐渐减量，本周曲唑酮减量至25 mg继续服用，平均入睡时间21.42min，睡眠时间278.57 min ( 4.64h )，睡眠效率90.6%，日间困倦明显，躯体症状减轻，继续执行CBT-I。本周睡眠效率90.6%，但考虑到曲唑酮需逐渐减停，不增加下周在床时间，继续上述治疗。
第3周：本周在床时间仍为00:00 – 5:30，平均入睡时间45.71 min，睡眠时间277.85 min ( 4.63h )，睡眠效率84.1%，较上周略下降，日间困倦明显，躯体症状明显减轻。由于患者日间困倦明显，为中年人，睡眠效率84.1%，且已经完全停用唑吡坦，在床时间不变，下周间断停服曲唑酮。
第4周：本周在床时间为00:00 – 5:30，平均入睡时间22.85 min，睡眠时间312.14 min ( 5.20 h )，睡眠效率90.6 %，日间无躯体症状，困倦减轻，考虑到患者在家停药，出现停药反应不能及时应对，下周睡眠时长不变，继续曲唑酮间断停服。
第5周：本周在床时间为00:30 – 5:30，平均入睡时间23.57min，睡眠时间303.57 min ( 5.05 h )，睡眠效率85.3%，日间无躯体症状，精神良好，睡眠效率下降，下周在床时间维持不变，唑酮间断停服。
第6周：本周在床时间为00:00 – 5:30，平均入睡时间21.42min，睡眠时间304.28 min ( 5.07h )，睡眠效率87.2 %，日间无躯体症状，精神良好，在床时间不变，唑吡坦完全停药5周，曲唑酮间断停药2周，睡眠效率平稳，本周在床时间不变，下周曲唑酮停服。
第7周：本周在床时间为00:00 – 5:30，平均入睡时间39.28min，睡眠时间295min ( 4.91 h )，睡眠效率84.2%，日间无躯体症状，精神良好，偶有心慌，睡眠效率下降，继续以上在床时间及治疗。
第8周：本周在床时间为00:00 – 5:30，平均入睡时间38.57min，睡眠时间295.71min ( 4.92 h )，睡眠效率80.8 %，睡眠效率下降，患者无日间躯体症状，精神良好，继续以上在床时间及治疗。
经过8周治疗后患者唑吡坦、曲唑酮已完全停药，文拉法辛药物浓度稳定。入睡时间和睡眠时间平稳（图2），中国版SSS躯体化症状量表测评28分（图3），患者躯体化症状明显减轻，精神良好，已到达治疗预期，嘱患者保持良好睡眠卫生习惯，文拉法辛缓释胶囊75 mg，一日一次晨起服用至半年以上。
图2 患者在CBT-I治疗过程中的睡眠变化
单纯失眠和失眠共病躯体症状障碍患者在诊疗过程中有差异。
单纯失眠的治疗分为药物治疗和非药物治疗，药物治疗中最常用的为苯二氮䓬类药物，但由于耐受性和成瘾性，推荐使用时间为2–4周。
酒石酸唑吡坦是一种咪唑并吡啶类催眠药物，起效快、代谢快、安全性好、无成瘾性等特点，一跃成为近20多年使用最广泛的安眠药物。长期服用可导致幻觉、断片、噩梦、记忆力减退等不良反应，呈剂量相关性。此患者将唑吡坦增加至15 mg后睡眠好于加量前，但日间功能受损明显，影响日常工作。
根据《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》，CBT-I为非药物治疗的首选方案，其内容包括睡眠限制、刺激控制，睡眠卫生，放松训练，认知疗法。有效率达89%，痊愈达52%。
睡眠限制通过逐步累积睡眠压力来改善睡眠，早期会导致实际睡眠时间减少，从而引起疲劳、躯体症状、记忆困难、注意力下降等症状加重，导致部分患者中断治疗。睡眠限制的平均起效时间为2–3周，起效标志为日间困倦增加，随着睡眠的改善，上述症状会逐渐缓解。此患者在睡眠限制的第4、5、6周逐渐停药时期实际睡眠时间缩短，睡眠效率稳定，最后第7、8周睡眠时间延长，睡眠效率降低，躯体化症状减轻明显，患者依从性高，最终坚持完成治疗。
失眠共病躯体症状障碍治疗：
认知行为疗法（CBT-I）、药物治疗、星状神经节阻滞和生活方式干预等方法。
认知行为疗法（CBT-I）是治疗失眠共病躯体症状障碍的有效方法，可以帮助患者识别和改变不合理的认知和行为模式。
药物治疗：针对伴随的焦虑、抑郁等症状，可以考虑使用抗抑郁或抗焦虑药。此患者入院中国版SSS躯体化症状量表测评52分。文拉法辛是五羟色胺和去甲肾上腺素双回收抑制剂，对NE转运体的亲和力较弱，小剂量可视为一个SSRI，剂量大于150 mg才产生对NE的再摄取抑制作用，对躯体化症状效果好。失眠共病躯体化障碍患者的治疗不能只关注睡眠情况，还应关注不良情绪和躯体症状，避免一味通过减停药物改善睡眠却增加日间功能受损。
星状神经节阻滞：调节植物神经功能紊乱，降低交感神经兴奋性，减少去甲肾上腺素分泌，提高血清一氧化合酶（NOS）活性。改善下丘脑供血，调节松果体对褪黑素的分泌和生物节律性，帮助改善睡眠，降低躯体化症状。
生活方式干预：改善饮食、运动、睡眠和压力管理等生活方式方面，有助于提高患者的心理和生理健康。
CBT-I的疗程为6–8周，治疗期间睡眠并不是持续性地好转，而是存在波动，但整体向好，其效果可以维持1年以上，并且在治疗结束后睡眠时间仍会继续增加。此患者睡眠波动不大，完全停用唑吡坦和曲唑酮后两周睡眠稍有波动，经过8周治疗后，焦虑评分降低，日间功能明显改善，治疗效果满意，后续我们会进一步跟踪随访其远期效果。
总结
CBT-I和减停安眠药物是治疗失眠的重要方法，尤其是对安眠药物治疗效果不佳的患者，失眠共病躯体症状障碍患者需服用五羟色胺和去甲肾上腺素双回收抑制剂，在改善失眠的同时恢复日间功能。
同济大学附属上海市第四人民医院麻醉睡眠科
同济大学附属上海市第四人民医院麻醉睡眠科是全国首创的一个集医疗、教学、科研为一体的现代化临床科室，由睡眠中心领衔，专攻慢性顽固性失眠。在顽固性失眠方面采用多模式创新的睡眠疗法，帮助患者减停安眠类药物，从根本上改变错误的睡眠认知，从而打破失眠-焦虑-失眠的恶性循环，完全找回自主睡眠。同时还致力于皮肤病、慢性肾脏病、强制性脊柱炎等病种的探索研究。