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发热，有时候没那么简单~
整理 | 静心
发热指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。发热是儿童疾病最常见的症状之一，且病因众多。近期，肺炎支原体、腺病毒、流感、呼吸道合胞病毒等呼吸道疾病高发，因此儿童发热也进入高发期。
为助力儿科医生提升儿童发热的诊疗能力，“医学界”有幸邀请到复旦大学附属中山医院青浦分院的徐灵敏教授与我们分享了4则引起儿童发热的典型病例，一起学习~
病例一：肺炎支原体肺炎
◁ 患儿基本情况
• 患儿性别男、年龄5岁。
• 主诉：咳嗽7天，加重伴发热3天。
• 现病史：7天前，患儿无明显诱因出现咳嗽，活动后加重，未予处理近3天来明显加重，同时出现发热，T38.5°C，夜间加重明显。居家口服清热中药+止咳药5天，无好转，就诊。
• 既往史：平素体检，无重大疾病史，无传染病接触史。近10天来，和患儿一起生活的爷爷奶奶也咳嗽，内科诊治给予氧氟沙星口服3天后好转。
• 家族史：无遗传性、过敏性及急慢性传染病史。父母、祖父母体检，非近亲结婚。
◁ 体格检查
• 一般情况好，反应可，神志清，精神好，查体配合，全身皮肤黏膜淋巴结无异常发现。头颅无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。咽部充血，双侧扁桃体II度肿大，心脏无异常发现，双肺呼吸音粗糙，有少量痰鸣音，无湿罗音。腹部无特殊异常。
◁ 辅助检查
• 血化验：WBC 8.06 X109/L，N 35.5%，L 54.8%， CRP 9mg/L，SAA<8.0mg/L；PCT <0.1ng/mL，肺炎支原体抗体（-）；
• 影像：胸片提示右下肺轻度炎症。
◁ 诊断
• 临床诊断：普通型支气管肺炎；
• 病因诊断：支原体感染性可能性大，依据即临床特点。
◁ 治疗和预后
• 病因治疗：阿奇霉素10mg/kg/天口服，1次/天，3天后好转；继续用到5天。
• 对症治疗：金振口服液止咳化痰，抗过敏药口服。
• 复诊和预后：7天后复诊，病情明显好转。
• 复查血化验：WBC 12x109/L，N 18%，L 73.2%，CRP<5.00mg/L，降钙素原0.04ng/mL。肺炎支原体抗体阳性，滴度1：320。
徐灵敏教授表示，支原体（MP）感染在年长儿多见，年龄多大于5岁，起病缓慢，中毒症状轻；可骤然加重，特别是婴幼儿，可出现严重的全身和肺部炎症反应。该病多引起发热，且热型不一，热程1-3周。
刺激性咳嗽为MP感染的突出表现，少数可类似百日咳样阵咳。一般于病后2-3天开始初为干咳，后转为顽固性剧咳，可持续1-4周。肺部体征与刺激性咳嗽及发热不一致：X线表现多样，可相互转化，可成游走性改变。
关于MP感染的治疗，徐灵敏教授指出，MP是最小的原核致病微生物，因缺乏细胞壁，故对作用于细胞壁的抗菌药物固有耐药。同时，徐灵敏教授强调，MP是各级医院的儿科常见病，首诊的早期发现和合理规范诊疗是影响预后和儿童健康的关键因素，掌握MP的诊疗要点至关重要（如表1）。
表1：MP的诊疗要点
病例二：泌尿道感染
该患儿性别男、仅八个月大，患泌尿道感染。
◁ 病史
• 主诉：间断发热12天，加重伴哭闹3天。
• 12天前和7天前均发热3天，低热38℃左右，均未予治疗自行缓解。3天前再次发热，39℃以上的高热，伴哭闹，小便无异常，大便变稀淌。
• 查体：找感染病灶，外阴部红。
◁ 检查
• 血常规：WBC 15.69 X109/L， N 58.6%，L 31.4%，CRP 72.54mg/L，SAA 89.01mg/L；
• 病原学检测：尿培养阳性；
• B超检查：泌尿系统未见异常。
◁ 诊疗经过
• 静脉输注头孢菌素类抗生素；
• 外阴部清洁，涂抹抗生素药膏；
• 1天后体温正常，哭闹停止，血尿化验明显好转。
谈及泌尿道感染，徐灵敏教授指出，此感染是指细菌、真菌等病原体在泌尿道异常繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的急性或慢性炎症，是儿童最常见的感染性疾病之一，也是儿童常见的发热原因。但其不像呼吸道感染时表现明显，因此儿童发热时，该病因常常被忽视，应引起重视！
最后，徐灵敏教授分享了该病的诊疗要点，具体如表2。
表2：泌尿道感染的诊疗要点
病例三：川崎病
该患儿为3岁女孩，患川崎病。
◁ 病史
• 主诉：持续发热5天，伴皮疹2天，结膜充血1天。
• 5天前出现发热，体温持续在39°C左右，无寒战、抽搐；2天前全身出现散在红色斑丘疹，1天前出现双侧球结膜充血，无咳嗽，无呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。输注头孢2天，无好转。
• 查体：全身皮肤散在红色斑疹，压之退色，其间皮肤正常颈部触及数个黄豆大小淋巴结质韧，活动度可。口唇潮红、裂，咽部充血。手掌及肛周皮肤潮红。
◁ 检查
• 血常规：WBC 25.1 X109/L， N％ 78%，PLT 235x109/L；CRP 81.1mg/L；
• 尿常规：WBC（3+），WBC 965 /uL；
• B超检查：心脏、泌尿系统均未见异常。
◁ 诊疗经过
• 静脉丙球 （IVIG）：2g/kg；
• 阿司匹林：30-50mg /（kg·d），分3-4次；
• 对症支持治疗；
• 治疗48h后热退，皮疹消退，结膜充血、口唇干裂、肛周潮红等症状逐渐缓解，复查血常规正常。
徐灵敏教授在课程中指出，川崎病是一种急性发热性风湿免疫系统疾病，是人体免疫功能紊乱引起的全身性免疫性小血管炎，多见5岁以下儿童。
其临床表现主要特征为持续高热，体温在39°C及以上，伴有皮肤黏膜、淋巴结病变。早期患儿有皮疹，多是充血性红斑，在发热时皮疹明显，热退时皮疹则消退。其余的临床表现如图1。徐灵敏教授表示，该病易与细菌感染性疾病混淆，应熟练掌握其诊疗要点（如表3），以准确鉴别其与细菌性感染疾病，提高川崎病的诊断和用药决策能力。
图1：川崎病患儿的临床表现（来源讲者PPT）
表3：川崎病的诊疗要点
病例四：你来诊断
该患儿为4岁女孩。
◁ 病史
• 主诉：间断发热15天。
• 现病史：15天前出现发热，每天体温39℃以上持续至今，伴头痛。先后在某地4家县市级医院住院治疗，每天均联合应用抗生素和抗病毒药物治疗，曾输注丙种球蛋白2天，近4天输注药物每天有8种包括“头孢曲松、阿奇霉素、病毒唑、阿昔洛伟、清开灵、炎琥宁、细心脑、地塞米松”，但发热等病情无好转且渐加重。
• 查体：消耗面容，神志清精神差，面色苍黄，颈软无抵抗，心肺无异常，腹软，肝脏肋下2.5厘米，边钝质韧。
◁ 检查
• 就诊前半个月4家医院的多项化验及B超、放射线检查结果中，除了炎症指标时高时低以外，其余检查无异常发现。
• 就诊当天外周血血常规化验无异常发现。
◁ 诊疗经过
• 停用一切抗感染药；
• 口服维生素C；
• 居家休息，加强营养，严密观察；
• 3天后体温正常，15天后复诊体重、精神、面色均好转。
该患儿反复用药，发热不见好转，停药24小时后竟明显好转！这例发热儿童究竟患的是何病？
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责任编辑：向宇
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