目前，芜湖市医保局已将该案移交公安机关、卫健部门处理。对于相关行为是否会被定性为骗保，芜湖二院表示，需要相关部门裁定。
撰文 | 燕小六
近日，安徽省芜湖市第二人民医院（以下简称芜湖二院）向患者超收二十余万医疗费，引起广泛关注。
患者家属自行用统计模型，发现医院涉嫌存在虚构医药服务项目、超量开药、重复收费等违法违规使用医保基金等行为，数额约10万元左右。有关部门接到举报后，查证发现超收医疗费总计21.8万元，涉及医保基金18.69万元。
11月28日，“经济观察网”向芜湖市医保局、芜湖二院相关工作人员确认上述信息。目前，芜湖市医保局已将该案移交公安机关、卫健部门处理。对于相关行为是否会被定性为骗保，芜湖二院表示，需要相关部门裁定。
家属自行建模，发现医院超收
“经济观察网”援引患者家属提供的医保监管告知书显示，该名患者因脑出血在芜湖市第二人民医院重症监护病房（ICU）治疗117天，医保结算75.9万元，患者自费21.9万元。
患者家属怀疑医疗费用偏高，遂对住院资料建立统计模型进行分析。根据家属介绍，用作分析的原始资料，包括住院费用明细清单、病程记录、护理记录、血气分析单、医嘱单。能够建立统计模型，是因为ICU里的治疗项目大多是模式化的，根据日期排序，可以将每日治疗项目做成数据，再通过特定软件，就能发现变化趋势。
今年7月，患者家属基于统计模型分析结果，向国家医保局举报：芜湖二院医务人员至少骗取、违规使用医保基金95861.93元-103681.93元。
多项行为或涉嫌违法违规使用医保基金
“经济观察网”报道，患者家属在前述举报信中，列举出医院多项涉嫌违法违规使用医保基金的行为。比如，涉嫌虚构肠内营养灌注次数。医院发票记录显示，患者共接受1083次肠内营养灌注，日均灌注次数达10.31次。据《肠内营养临床药学共识（第二版）》，肠内营养灌注次数为每日4-6次。患者家属估算，仅此一项，医院超收费用达2.3万-3.1万元。
再如，涉嫌串换药品，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。患者住院期间曾使用价格昂贵的特殊限制级抗生素多黏菌素E甲磺酸钠（1998元/支），该药不在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》中，属于全自费药品。但患者出院结算单显示，该药按医保结算，共15984元。
以及，涉嫌虚构血液透析监测时间。血透监测时间697.5小时，远远高于连续性血液净化时间433小时，是后者的1.6倍之多，涉及费用1万余元。
患者家属还发现医院存在超量开药、重复收费等涉嫌违法违规使用医保基金的行为。
根据“经济观察网”报道，今年8月，安徽省和芜湖市医保部门对前述问题完成调查。结果显示，芜湖二院在患者治疗期间，违规收取医保基金占医保报销总额的24.6%，同时向患者个人多收取16.6%的医疗费。最终，安徽省芜湖市医保局向芜湖二院追回18.69万元医保基金，处违约金5.6万元；芜湖二院退还举报人3.12万元患者自付费用。基于此，芜湖二院在该患者治疗中，超额收取医疗费总额达21.8万元。
如何定义“骗保”？
芜湖二院回复“经济观察网”采访称，根据医保局向医院下发的红头文件，医保局发现医院存在未严格掌握康复项目、精神诊疗的适应证，未按要求记录治疗部位次数，重复收取起付线等问题。对于上述行为是否被定性为骗保，还需要相关部门裁定。
2021年1月印发的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《管理条例》）明确一系列骗取医疗保障基金的行为。综合来看，包括但不限于伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等。
《管理条例》对定点医药机构的违法违规行为，有明确的处罚标准。被判定造成医疗保障基金损失的，应处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。此外，还有暂停使用医保支付、吊销执业资格等。此事件中，芜湖二院被处违约金5万余元。
公开资料显示，芜湖市第二人民医院又名华东师范大学附属芜湖医院（直属附属），是该市创办的第一所综合性医院，目前为三级甲等。近年来，医院挂牌皖南医学院非直属附属医院、临床学院和硕士生培养点，南通大学芜湖临床学院，复旦大学附属中山医院协作医院等。
今年6月，该院官网发布《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》。第二条为“严守诚信原则，不参与欺诈骗保”，依法依规合理使用医疗保障基金，遵守医保协议管理，向医保患者告知提供的医药服务是否在医保规定的支付范围内。
今年已有多家三甲医院被通报医保违规
在今年9月22日召开的例行新闻发布会上，国家医保局基金监管司副司长顾荣介绍，2018年至今已累计追回医保基金835亿元。今年上半年，省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。其中，全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。
随着飞检力度不断加大，各地医院医保违规等行为不断被揪出。其中不乏知名三甲医院。2022年3月，武汉同济医院因串换、虚记骨科高值医用耗材问题，被查出骗取医保基金支付2330多万元。
截至今年6月11日，上海医保局官网显示，至少有12家三甲医院因违反医保规定受到行政处罚。受罚最少的一家被罚款98467.26元。
处罚事由包括串换诊疗项目、重复收费、分解项目收费、超标准收费；通过向参保人员自定标准、收取费用进行基本医疗保险费用结算；违反诊疗规范过度检查或者提供其他不必要的医药服务；违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的诊疗项目，进行基本医疗保险费用结算的等。
据顾荣在前述会议上介绍，今年“打击欺诈骗保专项整治”聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，力争做到查处一批重点案件、打击一批违法行为、规范若干专项领域。下一步国家医保局将继续加大医保基金监管力度，持续构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，坚决守护好人民群众的看病钱、救命钱。
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来源：医学界
责编：田栋梁
编辑：赵 静
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