上周值班,急诊送来一位脑梗患者,一看原来是55岁的张阿姨。

她其实早在半年前,就已经发生过脑梗,只是当时症状不重,只有右手麻木,治疗后恢复不错,出院后坚持吃氯吡格雷和他汀预防复发。

谁曾料想,不到半年,脑梗复发了,这次却比较严重了,右侧肢体瘫痪,不能动弹,说话也不流利,吐词不清,做完磁共振发现是“脑干梗死“,虽然经过积极的静脉溶栓治疗,但还是遗留了肢体残疾。

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查房的时候,张阿姨哭着说“医生,我听你们的,一直在坚持吃药,血压控制的挺好,血脂也还行,怎么都想不通短短半年又脑梗了?”

医生说:“脑梗复发的原因很多,我们会仔细筛查,不然还有再复发的风险”

大家首先了解一组数据,脑梗的年复发率达17.7%,5年的复发率高达40%。概率是很高的。

好比这位患者,虽然在吃氯吡格雷,他汀等药物,却还是复发了。这是为什么呢。

首先,我们必须筛查患者有没有其它的危险因素,抽血查同型半胱氨酸10umol/L(正常),做发泡实验阴性,排除卵圆孔未闭(PFO);做颈动脉超声也未见明显血管狭窄动态心电图也未见心房颤动和其他心律失常。

看病,就要像福尔摩斯探案一样,要胆大心细,拨丝剥茧,一条路走不通,就应该换一条路走,最终是要让患者获益

后来,又进行了一系列检查,最终发现张阿姨脑梗复发,与3点原因有关,大家也要注意:

第一、基因抵抗

  • 氯吡格雷和阿司匹林肠溶片一样都具有抗血小板聚集的作用,都是治疗脑梗的一线用药。
  • 患有胃部疾病的人,包括慢性胃炎、胃溃疡,就可以考虑用氯吡格雷代替阿司匹林肠溶片。但是数据显示,中国人有14%的人存在基因抵抗。这位脑梗复发的阿姨,后来抽血查基因,果真是存在基因抵抗,慢代谢型,虽然在吃药,效果不理想。

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第二、达不到理想的抗血小板的作用

  • 血小板在凝血功能中起止血的作用,如果在血管内血小板的功能过度活化,就会导致血栓形成,服用氯吡格雷、阿司匹林肠溶片也是为了抵抗血小板的这种作用。
  • 后来,查了血栓弹力图,发现这位患者的ADP抑制率不达标,换句话就是,吃氯吡格雷起不到良好的抗血小板聚集的作用。

第三、低密度脂蛋白目标值未达标

  • 这位患者一直规律的服用他汀,这次发现低密度脂蛋白(LDL-C)3.00mmol/L,虽然处于正常范围,但是不理想。
  • 因为脑梗的治疗指南要求,对于心脑血管病的患者,低密度脂蛋白要控制在1.8 mmol/L以内,这样的话,斑块才会相对稳定,才能降低复发风险。

结语

今天讲的这3点是想告诉心脑血管病患者,您在吃药,到底有没有起到效果才是根本。

1、选药之前,查氯吡格雷、阿司匹林是否有基因抵抗。

2、服药期间,查血栓弹力图来判断氯吡格雷、阿司匹林是否抗血小板聚集有效。

3、对于心脑血管病的患者,要将低密度脂蛋白控制在1.8 mmol/L以内。