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关注新冠疫情后抗菌药物耐药
整理 | 放荡不羁的药匣子
全球耐药菌株感染形式严峻，我们始终在积极应对细菌耐药带来的挑战。新冠流行期间对细菌耐药的影响有哪些？新冠病毒的防控策略对遏制细菌耐药所产生的影响是利还是弊？让我们一起跟随中华医学会呼吸学分会感染学组副组长、北京大学第三医院呼吸与危重症科学沈宁教授一起探讨。
新冠病毒感染现状
2023年5月5日，根据世界卫生组织（WHO）宣布新冠疫情不再构成“国际关注的突发公共卫生事件”。尽管全球范围内的新冠大流行结束了，但新冠病毒感染并未彻底消失。根据WHO最新数据显示，全球7亿确诊病例近700万死亡病例，仍呈缓慢上升趋势[1]。
新冠感染大流行后细菌耐药的变迁
全球耐药菌株感染形式严峻，美国疾控中心（US CDC）2022年关于新冠病毒对抗菌药物耐药性影响的专题报告[2]中提示，耐药菌株的感染呈惊人的增长，从2019年到2020年至少增长了15%。
遏制细菌耐药在疫情大流行期间失去了进展，耐药菌株感染所引起的威胁不仅仍然存在，而且还在持续恶化。耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）病例数在2012-2017年有所下降并趋于稳定，2020年增加了78%。
耐碳青霉烯类肠杆科细菌（CRE）病例在2017-2018年显著下降，但在2019年开始再次上升，并持续至2020年。
根据CHINET中国细菌耐药监测网[3]显示，我国同样存在类似问题， 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）以及CRAB的检出率，2020-2023年上半年均呈快速明显上升趋势。即便近年来下降很快的耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）同样也有明显上升。
根据《柳叶刀》（The Lancet）发表了一项研究[4]显示，2019年耐药菌感染直接导致全球约127万人死亡，间接导致约495万人死亡，远高于死于艾滋病的86万；耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌造成5万-10万人死亡。同样也有研究[5]提示，谨慎对待多重耐药（MRD）及泛耐药（XDR）的革兰氏阴性菌引起的呼吸道感染，避免成为新一轮疫情。
新冠防控对遏制细菌耐药
的“利”与“弊”
沈宁教授将有利影响分为公众层面和医院层面两方面。
公众层面的有利影响包括，如我们以往反复强调的手卫生，在疫情期间几乎已经深入人心，这不仅有利于新冠感染的防控，同时也减少了其它感染性疾病的发生。还有大家学会了咳嗽礼仪，还有戴口罩、常通风、公筷制等良好卫生习惯和合理膳食、适量运动等健康生活方式。
医院层面则同样的手卫生，使用个人防护设备、使用设备净化空气和物体表面等为避免医护人员感染新冠而采取的感染控制措施。
引起细菌耐药的不利影响包括经验性使用广谱抗菌药物的增加。
抗菌药物的广泛使用可分为两部分。
首先，新冠病毒为呼吸道病毒，本身就会导致细菌感染潜在风险的增加。这是因为新冠病毒毒力因子与肺部相互作用并引发免疫反应。这些相互作用可能在几个水平上损害先天免疫，导致细菌附着、生长和传播增加。病毒感染可能会暴露介导细菌附着的细菌受体[6]。
沈宁教授认为这与流感合并或继发细菌感染都是值得关注的问题，这也是呼吸道病毒感染后增加细菌感染易感性的共性特点。
其次，疫情初期和疫情爆发时缺乏明确治疗指南，指南只是告诉我们不要盲目使用抗菌药物治疗，由于缺乏有效循证医学证据的指南，导致不同地区、不同医疗机构在应用抗菌药物时有较大的随意性。
同时2022年底防控政策调整后医疗体系过度拥挤，未经专业训练的医护人员管理新冠感染患者时处方抗菌药物没有相关专业团队的指导，同样导致了经验性使用广谱抗菌药物的增加。
经验性使用抗菌药物的原因主要归结于以下几点：
新冠病毒感染导致发热、咳嗽、咳痰等呼吸道症状，特别是在影像学出现肺炎时和社区获得性肺炎的临床表现非常类似，因此很多医生习惯处方抗菌药物治疗。
对于新冠感染的焦虑和担心，特别是在新冠大流行初期没有有效治疗药物时，应用抗菌药物更加普遍。
新冠确实可以合并或继发细菌感染，但是新冠感染临床特征本身和合并/继发感染很难区分。
虽然治疗新冠感染抗菌药物使用很普遍，但有研究[7]提示，一项纳入85项研究超过30000名患者系统综述，发现新冠合并细菌感染的比例为11% （95% CI 8% to 16%），其中明确有细菌学证据的只有4%（95% CI 3% to 6%），但经验性使用抗菌药物的比例却高达62%（(95% CI 55% to 69%）。
因此在新冠诊疗过程中，沈宁教授呼吁还是应尽可能由呼吸、感染等专业团队来救治。同时也要注意环境消毒带来的不利影响，如小剂量暴露于消毒剂或抗菌药物之下，可能有助于筛选出耐药菌。
最后沈宁教授希望未来仍要加强感染防控。加强信息系统建设和共享，尽管已经初步建立了细菌、真菌耐药监测网，但细菌耐药具体演变情况仍然存在信息缺口。强化信息系统建设和电子数据自动化，在紧急情况下共享已建立的网络。抗微生物药物的使用和获取，优化抗菌药物使用，积极利用多学科优势推进合理使用抗菌药物。临床药师和专业医师共同对于特殊使用抗菌药物、新型抗菌药物应用进行管理和指导。疫苗、诊断和治疗技术的研发，加强机构间合作，加快研发新型疫苗、快速诊断技术以及抗微生物药物。
参考文献
[1]https://covid19.who.int/
[2]COVID-19: U.S. Impact on Antimicrobial Resistance, Special Report 2022
[3]http://www.chinets.com/
[4]Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet, 2022, 399(10325): 629-655.
[5]Reynolds D, Burnham JP, Vazquez Guillamet C, et al. The threat of multidrug-resistant/extensively drug-resistant Gram-negative respiratory infections: another pandemic. Eur Respir Rev. 2022;31(166):220068. Published 2022 Oct 19. doi:10.1183/16000617.0068-2022
[6]EMBO Mol Med. 2020 Jul 7;12(7):e12560.doi: 10.15252/emmm.202012560.
[7]Calderon, M., Gysin, G., Gujjar, A.et al.Bacterial co-infection and antibiotic stewardship in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis.BMC Infect Dis23, 14 (2023). https://doi.org/10.1186/s12879-022-07942-x
责任编辑：砍树
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本文根据2023年中华医学会呼吸分会年会，北京大学第三医院呼吸与危重症科学沈宁教授讲题《关注新冠疫情后抗菌药物耐药》整理。