投保商业护理险几年后真的摔伤了，当被保险人拿着医院“需要长期护理”的鉴定找到保险公司时，保险公司却因出鉴定的是位副主任医师，不符合合同约定的主任医师而拒赔……这一案件，是日前上海浦东法院发布的服务保障上海自贸试验区建设十周年金融商事审判工作白皮书及典型案例中的一案。被保险人还能获赔吗？如果老百姓遇到这样的情况不知怎么化解纠纷，可以去哪里求助呢？
保险公司不认可“副主任医师”鉴定拒赔
2015年 8月，熟龄人士顾先生向某健康保险股份有限公司购买《某财富计划（至尊版）》的保险产品，投保人、被保险人为顾某某，该产品由主险和谐安赢一号护理保险、和谐附加财富一号护理保险（万能型）等组成，生效日为2015年8月15日。
主险条款有这样的约定：2.3条，在本合同有效期内，被保险人因意外伤害导致进入符合本合同约定的长期护理状态，并在观察期结束后仍处于长期护理状态的，保险人将在观察期结束后，给付意外护理保险金；7.4条，“长期护理状态”指经相关专科医师（“医师”加粗加黑）明确诊断或其他依法具有鉴定资格的机构明确鉴定被保险人丧失独立完成以下六项日常生活活动中的三项或三项以上活动的能力：（1）步行：是指室内从房间到房间之间的平地行走；（2）进食：是指在食物已经准备好的情况下，自己进食；（3）更衣：是指穿衣、脱衣、扣紧或解开所穿衣物的能力，包括脱穿吊带、脱戴假肢及其他医疗辅助器具；（4）洗澡：是指沐浴或淋浴（包括自行出入浴缸或冲淋房）或以任何其他方式清洗身体；（5）如厕：是指自行使用厕所和控制大小便，需要时可以通过使用保护性衣物或医疗辅助器具协助如厕动作；（6）移动：是指自床上移动至座椅或轮椅或替代器械上；7.5条，“观察期”指被保险人被明确诊断或被明确鉴定符合“长期护理状态”后连续的180天期；7.20条，医师是指在医院内行医并拥有处方权及诊断权的、国家认可的具有主任级专业技术资格的医师。
2019年8月8日，顾先生因摔倒后右髋关节肿胀疼痛伴活动受限前往医院住院治疗，主治医生为一位冯医生。同年8月20日出院，出院诊断“右股骨粗隆下骨折”，“患处可活动”；出院后用药及建议医嘱 “需要长期护理并康复训练”。
之后，至2020年3月，顾先生多次前往医院复查，主治医生均为冯医生。2020年11月12日，冯医生出具病历：从骨折发生至骨折愈合的期间，符合合同7.4条款中（1）（3）（4）（5）项。
审理中，冯医生就前述诊断出庭作证，证明自己系副主任医师。
顾先生认为，其大腿骨折后无法正常行走，亦无法完成更衣、洗澡、如厕等生活活动，医生明确需要长期护理状态，并已提供医生诊断、报告等材料，某健康保险股份有限公司拒赔无理，要求某健康保险股份有限公司赔付长期护理险保险金。
而被告某健康保险股份有限公司则认为，主治医生系“副主任医师”，不属于合同约定的主任医师，其诊断属于主观臆测，不能作为保险事故的认定依据，应委托鉴定机构进行鉴定。
浦东法院经审理认为，本案的争议焦点为：顾先生是否符合主险约定的“长期护理状态”。
顾某某经其主治医生诊断，符合主险条款约定的“长期护理状态”；被告某健康保险股份有限公司则认为主治医生系“副主任医师”，不属于合同约定的主任医师，不能作为保险事故的认定依据。
此外，涉案主险条款约定，相应诊断应由“主任级专业技术资格的医师”作出，就该表述的理解，被告某健康保险股份有限公司认为，仅指“主任医师”；顾先生认为，主任级应指“主任级别”，主任医师和副主任医师都是主任级别医师，其主治医生也认为，其已系高级专业技术职务，在医院里，主任、副主任医师应该都属于“主任级别”。
对此，法院认为，双方对条款表述的理解各有道理，因条款系保险人提供的格式条款，对条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释，故法院采信顾先生的解释。顾先生提供专业医生的诊断，符合合同约定的形式，某健康保险股份有限公司对该诊断未能提供反证，对其鉴定申请不予准许，最终认定顾先生符合主险约定的“长期护理状态”，某健康保险股份有限公司应依约赔付主险及附加险项下的护理保险金。
某健康保险股份有限公司不服一审判决，提起上诉，上海金融法院经审理驳回上诉，维持原判。
浦东法院认为，本案系因当事人对商业护理险中“长期护理状态”的认定产生分歧而引发的纠纷。为积极应对人口老龄化，国家提出“稳步建立长期护理保险制度”，鼓励商业保险进入长护险领域，商业护理保险应运而生。但其发展较慢，至今总体规模仍然较小，而且护理状态的评价制度尚未与保险机制有效衔接，导致与长期护理状态相关的关键条款设置不够完善、缺乏可操作性，进而引发纠纷。本案判决认为，保险条款对于“长期护理状态”的约定与专业意义不尽相符，缺乏具体明确的专业认定标准的，应立足于保险条款本身的约定，若被保险人提供的证据基本符合条款的约定，应认定其已尽到初步举证，举证责任转移至保险人，保险人未提出反证的，应予赔付。
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