01
玉溪市妇幼保健院
违规使用医保基金案
玉溪市医疗保险中心在日常检查中发现线索，随即对玉溪市妇幼保健院2019年至2022年违规配镜情况开展稽核检查。
经调查核实，发现玉溪市妇幼保健院自2019年至2022年，采取虚构医药服务项目的方式，将双眼单视功能训练、协调器治疗、弱视训练、鼻腔冲洗、鼻部特殊治疗、咽部特殊治疗、耳声发射、脑干诱发电位等治疗项目上传医保系统，套取医保基金冲抵配镜费用，涉及金额13832.41元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第三项及《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版》第七条第五项、第九条，于2023年9月26日对该院2021年5月1日以后发生的违规费用13832.41元处以2倍罚款，共计27664.82元。
02
华宁县宁州卫生院
违反服务协议案例
2022年8月8日至8月12日，华宁县医保局对华宁县宁州卫生院进行专项检查，发现该卫生院自2020年1月1日至2022年4月30日期间存在重复收费、超标准收费，不合理检查、超医保限制用药收费、低标准入院、靠高收费的违规行为，涉及金额114985.13元。依据《玉溪市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，2022年12月15日收回违规费用114985.13元。
03
玉溪百信医院有限公司
违规使用医保基金案
在2023年玉溪市市级飞行检查中，发现玉溪百信医院有限公司存在涉嫌违规使用医保基金行为。经调查核实，发现该院自2021年1月1日至2023年4月30日期间存在分解收费的违规行为。根据《云南省非营利医疗服务价格及基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》规定：血液灌流含透析、透析液。玉溪百信医院有限公司在收取血液灌流费用的同时收取血液透析费用，涉及违规费用9180元。依据 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第三项的规定，于2023年9月26日对该院2021年5月1日以后发生的违规费用9180元处1倍罚款。
04
玉溪市高新区原艳口腔诊所
经查，高新区原艳口腔诊所存在未使用购销存系统，使用自制电子表格记录购销情况等违规行为。依据《玉溪市医疗保障定点医疗机构服务协议（试行）》相关规定，于2022年2月15日作出如下处理：
（1）暂停医保支付系统1个月。暂停时间为2022年2月19日至2022年3月18日。
（2）责令立即整改；
（3）通报批评；
（4）进行医保政策约谈。
05
玉溪市红塔区春和卫生院
违规使用医保基金案
经查，玉溪市红塔区春和卫生院存在超标准收费、超医保支付政策范围、多收费用、不实收费的违规行为，涉及金额143500.10元。依据《玉溪市医疗保障定点医疗机构服务协议（试行）》相关规定，2022年12月12日作出如下处理：
（1）责令限期整改发现的违规问题；
（2）收回违规费用143500.10元；
（3）约谈医院相关领导。
06
玉溪市红塔区高仓卫生院
违规使用医保基金案
经查，玉溪市红塔区高仓卫生院存在超标准收费、超医保支付政策范围的违规行为，涉及金额9348.06元。依据《玉溪市医疗保障定点医疗机构服务协议（试行）》相关规定，2022年12月12日作出如下处理：
（1）责令限期整改发现的违规问题；
（2）收回违规费用9348.06元；
（3）约谈医院相关领导。
07
玉溪明仁医院有限公司
违规使用医保基金案
在2023年玉溪市市级飞行检查中，发现玉溪明仁医院有限公司存在涉嫌违规使用医保基金行为。经调查核实，发现该院自2021年1月1日至2023年4月30日期间存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、过度检查的违规行为，涉及金额4873元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版》第七条第五项的规定，于2023年9月26日对该院2021年5月1日后因血细胞分析造成的将不属于医疗保障基金支付范围纳入医疗保障基金结算的行为和因胃泌素-17检测造成的过度检查，处造成损失金额4873元整1倍的罚款。
08
玉溪广慈医院有限公司
违规使用医保基金案
经查，玉溪广慈医院有限公司存在重复收费、超标准收费、不实收费、超医保支付政策范围、无指征检查化验、财务问题的违规行为，涉及金额131663.68元。依据《玉溪市医疗保障定点医疗机构服务协议（试行）》相关规定，于2022年8月15日作出如下处理：
（1）责令限期整改发现的违规问题；
（2）收回违规费用131663.68元；
（3）约谈医院相关领导。
09
玉溪师氏中医医院
违规使用医保基金案
经查，玉溪师氏中医医院存在超医保支付政策范围的违规行为，涉及金额3090元。依据《玉溪市医疗保障定点医疗机构服务协议（试行）》相关规定，2022年12月9日作出如下处理：
（1）责令限期整改发现的违规问题；
（2）收回违规费用3090元；
（3）约谈医院相关领导。
10
玉溪李氏中医医院
违规使用医保基金案
经查，玉溪李氏中医医院存在进销存记录不完整的违规行为，涉及金额11880元。依据《玉溪市医疗保障定点医疗机构服务协议（试行）》相关规定，2022年12月9日作出如下处理：
（1）责令限期整改发现的违规问题；
（2）收回违规费用11880元；
（3）约谈医院相关领导。
11
峨山县人民医院为非定点医药机构
提供医保个人帐户刷卡结算案
经查，峨山县人民医院为非定点医药机构峨山百信眼镜店提供医保个人帐户刷卡结算，涉及金额361160.71元。依据相关法律法规和《玉溪市医疗保障定点医疗机构服务协议（试行）》第六十三条第二项规定，2022年7月4日作出如下处理：
（1）责令峨山县人民医院立即停止违约行为，并约谈医院负责人；
（2）追回违规费用361160.71元，并按违规费用的5%收回违约金18058.04元。
12
玉溪先施医院
违规使用医保基金案
经查，玉溪先施医院存在重复收费、超医保支付政策范围、无指征检查化验、超标准收费、转嫁费用、不实收费等违规行为，涉及金额55934.9元。依据《玉溪市医疗保障定点医疗机构服务协议（试行）》相关规定，2022年8月15日作出如下处理：
（1）责令限期整改发现的违规问题；
（2）收回违规费用55934.9元；
（3）约谈医院相关领导。
13
华宁县盘溪中心卫生院
违反服务协议案例
2022年8月8日至8月12日，华宁县医保局对华宁县盘溪中心卫生院进行专项检查，发现该卫生院自2020年1月1日至2022年4月30日期间存在重复收费、超标准收费，不合理检查、超医保限制用药收费、不合理收费、低标准入院的违规行为，涉及金额264254.11元。依据《玉溪市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，2022年12月14日收回违规费用264254.11元。
14
澄江福尔康综合门诊部
违反服务协议案例
经查，澄江福尔康综合门诊部被澄江市卫生健康局暂缓校验不得执业期间，发生重大事项变更未及时报告，仍然开展诊疗活动并上传费用至医保系统，产生违规费用42448.73元。依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《玉溪市医疗保险（门诊）医疗机构服务协议》的相关规定，2021年11月该医疗机构被终止协议并收回违规费用42448.73元。
15
红塔区邓洪波口腔诊所
骗取医疗保险基金案
经查，红塔区邓洪波口腔诊所存在协助冒名就医、虚构医药服务项目、财务记录与实际不符三项违规行为，涉及金额19706元。依据 《社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第二项、第四十条第第一项、第二项的规定，于2023年7月10日做出以下处理：
（1）责令退回通过伪造参保人杨某某门诊病历的方式协助童某冒名就医支付的个人账户费用12338元，及虚构医药服务项目的费用7368元，两项合计19706元。并处骗取金额的两倍罚款，共计39412元。
（2）责令该诊所暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。
（3）财务信息与实际不符的问题，责令该诊所改正，并约谈有关负责人。
16
云南宗鑫资源管理咨询有限公司
虚构劳动关系骗取医保基金案
经查，云南宗鑫资源管理咨询有限公司存在虚构劳动关系为郑某、鲁某、王某、李某4人以企业职工身份缴纳生育保险，骗取医疗保险基金的违法行为，涉及金额48393.91元。依据《社会保险法》第八十八条规定，于2023年1月16日责令该单位退回医疗保险金48393.91元，并处骗取金额的两倍罚款，共计96787.82元。
17
玉溪星启眼科视光有限责任公司
星星眼科诊所骗取医疗保险基金支出案
经查，玉溪星启眼科视光有限责任公司星星眼科诊所存在：
1.上传医保系统信息与实际不符，涉及医保基金35611元；
2.为非定点医疗机构提供医疗费用结算，涉及医保基金36765元；
3.诱导未产生医疗费用的参保人将医保个人账户资金进行医保支付结算，并伪造信息、虚构医药服务项目上传医保系统，涉及医保基金26568元；
4.对参保人进行医保政策虚假宣传的违规行为。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条和《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第六条的规定，于2023年4月26日责令该诊所退回因上传医保系统信息与实际不符产生的违规费用35611元；依据《社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一项、第三项、第四项的规定，于2023年4月26日对该诊所为非定点医疗机构提供医疗费用结算涉及医保个人账户基金36765元，及对未产生费用的患者诱导其将个人账户基金下减后，预存至玉溪星启视光有限责任公司账户上，涉及医保个人账户基金26568元的违规行为做出以下处理：
1.责令退回医疗保险基金63333元，并处违规金额的两倍罚款，共计126666元；
2.责令该定点医药机构暂停11个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。
18
玉溪星启眼科视光有限责任公司
星眸眼科诊所骗取医疗保险基金支出案
经查，玉溪星启眼科视光有限责任公司星眸眼科诊所存在：
1.上传医保系统信息与实际不符，涉及医保基金34391元；
2.为非定点医疗机构提供医疗费用结算，涉及医保基金15842元；
3.诱导未产生医疗费用的参保人将医保个人账户资金进行医保支付结算，并伪造信息、虚构医药服务项目上传医保系统，涉及医保基金7000元；
4.对参保人进行医保政策虚假宣传的违规行为。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条和《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第六条的规定，于2023年4月26日责令该诊所退回因上传医保系统信息与实际不符产生的违规费用34391元；依据《社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一项、第三项、第四项的规定，于2023年4月26日对该诊所为非定点医疗机构提供医疗费用结算涉及医保个人账户基金15842元，及对未产生费用的患者诱导其将个人账户基金下减后，预存至玉溪星启视光有限责任公司账户上，涉及医保个人账户基金7000元的违规行为做出以下处理：
1.责令退回医疗保险基金22842元，并处违规金额的两倍罚款，共计45684元；
2.责令该定点医药机构暂停11个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。
19
玉溪星启眼科视光有限责任公司
星华眼科诊所骗取医疗保险基金支出案
经查，玉溪星启眼科视光有限责任公司星华眼科诊所存在：
1.上传医保系统信息与实际不符，涉及医保基金139492元；
2.为非定点医疗机构提供医疗费用结算，涉及医保基金31582元；
3.诱导未产生医疗费用的参保人将医保个人账户资金进行医保支付结算，并伪造信息、虚构医药服务项目上传医保系统，涉及医保基金23962元；
4.对参保人进行医保政策虚假宣传的违规行为。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条和《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第六条的规定，于2023年4月26日责令该诊所退回因上传医保系统信息与实际不符产生的违规费用139492元；依据《社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一项、第三项、第四项的规定，于2023年4月26日对该诊所为非定点医疗机构提供医疗费用结算涉及医保个人账户基金31582元，及对未产生费用的患者诱导其将个人账户基金下减后，预存至玉溪星启视光有限责任公司账户上，涉及医保个人账户基金23962元的违规行为做出以下处理：
1.责令退回医疗保险基金55544元，并处违规金额的两倍罚款，共计111088元；
2.责令该定点医药机构暂停11个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。