出品 | 医言难尽
作者 |重八
居民医保的参保人数最多，本是低收入家庭最后一道疾病防线，可现在，它却成了软肋。
“交不起，舍不得”是大家提到它时常说的几句话。
2003年“新农合”刚实施时，个人保费仅为10元，此后的20年里增长了37倍，达到380元。
持续上涨的保费没有让所有人都得到公平的健康保障。
居民医保对低收入群体并不友好。
据《全国基本医疗保障失业发展统计公报》数据，2022年，2517万人退掉居民医保。他们选择在疾病和意外面前裸奔。
他们的选择不是冲动之后的失控，更是一种深思熟虑后的结果。
根据近三年《全国基本医疗保障失业发展统计公报》数据，自2020年以来，居民医保参保人数连续3年出现下滑，而去年的退保人数更是比前两年之和多了近1000万人。
根据南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来在多地的调研，在疫情冲击下，外出务工人员、自由个体户收入下降，导致个人缴费能力减弱，居民参保意愿出现下降。
按时缴纳医保，日常却用不到。
今年56岁的乔峰从三年前就和妻子停掉了医保。尽管每年都有村干部大量宣传医保的好处，并上门催缴，但他仍决定暂停这笔开销。
自疫情以来，乔峰家里每年的收入少了5万元，不停保一年至少要交1500元，这是他们全家五口人一个月的生活费。乔峰和妻子的身体还算健康，日常有些小毛病去药店买药，或者去村里的诊所输液，没怎么去过医院，也用不上医保。同村的村民也只有年纪较大的老人或需要手术的病人才会跑去县里的医院。
乔峰表示：“想要用到居民医保，起码要跑到镇上的医院，大夫开的药也不一定给报销。去一次医院的费用够去四五次药店了。我们现在身体还好，等有需要的时候再缴，也来的及。”
医保报销额度成为困扰
辽宁阜新的王艳，同样在考虑要不要续缴居民医保。两年前，王艳的母亲因肠癌急需住院手术。为了让母亲得到较好的治疗，尽管离家不到500米的地方就有一家社区医院，但王艳仍坚持带母亲去市里的三甲医院看病。术后，王艳清算，虽然有部分费用得到了报销，但还不到总费用的一半。这动摇了王艳继续缴纳居民医保的信念。她认为只需缴纳家里老人的保费就够了，她和丈夫还有孩子身体还算健康，短时间内还用不到医保，万一真生病，医保也不能解决问题。
王艳的感受同样体现在数据上。以居民医保的重头戏——住院报销为例，根据卫健委的数据，2020年居民医保住院报销比例为70.0%，2021年下降到69.3%，而2022年进一步下降到68.3%。报销比例连续三年出现下滑，没人知道，在未来一年报销比例会不会继续下滑。
并不是所有的住院费都能使用上述的报销比例。居民医保只有在政策范围内的医疗费用才能报销，但政策范围内包括了医保目录、定点医院、支付标准等多个方面。据《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，在居民医保报销比例方面，2022年，三级、二级、一级及以下医疗机构住院费用目录内基金支付比例分别为63.7%、71.9%、80.1%。
低收入群体则要面临两难问题，要么在基层医院看病 ，享受较高的报销比例，但可能看不好病； 要么在大型医院看病 ，享受较好的医疗服务，但自己需要承担较高的费用。上述两种方式都不能真正地解决低收入群体看病难、看病贵等问题。
王艳说，她做半个多月的零活儿勉强够交她一人的保费。最近两年实在困难，现在家人身体都还健康，多交一年也是在浪费钱。而且她了解到，如果接下来某一年选择再次缴纳，也能再次得到医保报销的相关权益。几经权衡，王艳最终放弃了继续参保。
保费上涨，报销比例下降，断缴现象不断增多。北大教授、北京大学健康发展研究中心主任李玲也注意到了这种现象，她表示，目前的居民医保对低收入群体来讲并不公平，且现有模式不具有可持续性，亟需转换思路。
李玲解释：现在约10亿人缴纳的居民医保实行的是完全平均主义。即同一省级行政区内，每名参保人员都享有同样的财政补助，也需缴纳同样的医保费用。就实际情况，大多数参保人员实际上很少使用到居民医保。尽量号召所有居民参保，一是医保可以帮助参保人员在发生医疗费用时获得经济补偿；二是可以集中所有居民保费，重点帮助少数患有重大疾病的人群，发挥众人拾柴火焰高的作用。
在收入下降的情况下，如果在本年度没有用到医疗报销，该年的保费对低收入家庭来说，相当于打了水漂，这让不少人选择退保。
强制交保能否破镜？
据国家统计局公布数据，近三年，城镇失业率上升1.58%。在这种情况下，持续上涨的保费和较为严苛的报销条件，已然削弱了低收入群体的参保意愿，导致居民医保退保人数上涨。如果不能及时遏制低收入群体拿健康当赌注的心态，完善补缴政策，缩减退保人数，居民医保将会面临资金缺口扩大，制度崩溃等严重后果。
提高医保参保率的建议很多。 其中，强制参保较为抢眼，李玲也认同这种观点。她提议，应该按照人均可支配收入调整个人医保缴纳费用。同时推进所有居民强制参保，实现公平的健康保障。
李玲解释：其核心是根据不同收入水准家庭人均可支配收入设定不同医保缴费标准。这种缴费模式既可有效减轻低收入群体的负担，保障他们的健康权益，也能确保居民医保制度的可持续发展。
居民医保是守护健康钱包的最后一道防线。无论怎样改革，居民医保都应确保更多的人能够持续享受医疗保障，尽量让所有居民都实现看病不难，不贵，不会因为一次意外导致家破人亡。