2022年度我国基本医疗保险参保人数为13.46亿人，参加城镇居民医疗保险人数为9.83亿人；2022年商业保险公司承办居民大病保险业务覆盖12.2亿人，2022年6月末承办长期护理保险业务参保人数1.45亿人。
社保和商保的覆盖人群都很广泛，那到底二者有什么关系呢？
社保和商保，该怎么理解？
- 社保的关键词是“基本”，商保则是“补充”；
- 社保如果是“九年义务教育”，商保则是“高等教育”；
- “基本”和“九年义务教育”是必须要有的，一定不能缺失，不然就是舍本逐末；
- “补充”和“高等教育”是个人选择，如果需要，选择之后可能是更高的保障；
- 社保是国家社会保障制度的一部分，而商保是保险公司开发的商业产品。
二者之间理赔标准有哪些差异？
社保的理赔范围如上图，只是中间黄色三角的部分。
- 社保的医保报销要在封顶线以内。比如5000元的封顶线，如果医疗费用是6000元，那么医保只报销5000，超过的1000元需要自付。
- 社保的医保报销会扣除起付线。比如700元的起付线，如果医疗费用是5000元，那么医保只报销5000-700元，即4300元，基本的700元需要自付。
- 社保的医保报销会扣除自费部分。比如丙类基本医疗药品，医保不会报销，需要全部自付。
- 社保的医保报销会扣除自付部分。比如乙类基本医疗药品，如果医保是90%报销比例，剩下的10%需要自付。
有了社保的封顶线、起付线、自费和报销比例的概念，再来看看商保的情况。
- 商保的封顶线更高，选择也更多。
- 商保没有起付线或免赔额的概念。
- 商保会为社保的自费部分负责。
- 商保也可能存在报销比例。
总之，商保可以额外补充费用报销，在社会医疗保险支付后，对剩余的医疗费用进行理赔。
社保与商保信息共享为何很重要?
社保和商保本就是相互补充的产品，相互不可替代。社保是政府的社会保障制度，有非常丰富的居民医保数据，而商业保险公司在保险设计、定价、智能化等方面，对医保数据都非常需要。如果没有足够的数据支持，会导致风险不可控、赔付率较高等严重问题。
在智能化方面，保险行业在智能理赔资料识别、智能理赔数据调取、智能理赔理算模型、理赔规则风控引擎、智能理赔数据风控模型、智能理赔审核模型、智能理赔监控模块、智能理赔调查管理等方面，已经有了较为成熟的应用。智能化的基础便是数据。
2023年6月21日，国家医疗保障局起草了《国家金融监督管理总局与国家医疗保障局关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》。
业内人士看来，商业健康险和医保的数据共享给保险公司带来重大利好，它打破了保险的信息孤岛，对跨行业的数据共享非常有意义和价值，将优化产品开发、精算定价、优化理赔、风险管理等所有环节。
商业保险公司理赔环节高质量数据获取更加便利，有效降低商业保险与医保之间由于数据口径差异导致数据治理及加工流程成本，有效简化投保、理赔流程，降低保险机构调查成本，提升保险公司理赔效率，实现商业医疗保险的即时结算。