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更新知识库。
撰文：桂枝
自发性脑出血（下称脑出血）是脑卒中的严重分型之一，占我国卒中患者的23.4%。脑出血发病急、进展快、致死率和致残率高，因此规范脑出血的临床管理对减轻疾病负担意义重大。《中国脑血管病临床管理指南》在今年更新了第2版（下称指南），其中脑出血临床管理章节从脑出血院前评估、医疗干预到二级预防和康复的各个关键环节都给出了权威建议，同时对早期诊断、影像学评估、急性期干预、内科和重症监护、外科干预以及二级预防策略提供了证据。而此次更新，又有哪些新增内容值得关注？医学界神经病频道带你一探究竟~
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更新1：脑出血系统管理原则强调早快
指南建议，应该对健康人及卒中群体开展早期识别和卒中急救常识的健康教育，以增加认知而减少卒中的诊疗延误，同时区域性脑出血医疗系统的建立，是实施相关诊疗措施的关键。
图1.脑出血的系统管理
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更新2：脑出血诊断强调连续评估
更新认为
脑出血的快速诊断和评估至关重要，尽早启动救治可以减少脑出血的诊疗延误。
面对脑出血患者时，应重点询问病史、完善体格检查和常规实验室检查，以帮助确定出血类型、活动性疾病和不良结果的风险。
连续评估是病情监测和治疗反馈的基础，推荐症状出现24小时内连续行头颅CT检查以评估血肿情况，而GCS昏迷评分低的脑出血患者可根据病情变化而动态调整CT检查频率，以此降低疾病进展的风险。
而在影像评估方法中，有条件地推荐完善CTA或CTV检查。并且，强调无创血管评价（CTA、CTV、MRI/MRA）阴性时，进行DSA检查排除大血管病变是合理的。对于CTA/MRA提示大血管病变引发脑出血的患者而言，尽快完善DSA可明确颅内血管病变；而如果CTA/CTV无法明确病因时，推荐完善MRI检查以明确大血管病变是否为脑出血原因。总而言之，强调了DSA的价值，用于评估大血管病变。
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更新3：强化血压管理和改善凝血功能需审慎
脑出血的血压管理不应被刻板印象所迷惑
对于考虑急性降压的自发性脑出血，发病后2 h内开始治疗，并在1 h内达到目标血压值，有助于降低血肿扩大的风险并改善功能预后。
同时，如果收缩压＞150mmHg，紧急将收缩压降至130mmHg以下反而可能会造成伤害。
对于出血体积大、严重或者需要手术减压的脑出血，强化降压的安全性和有效性尚不明确。
而对于正在使用阿司匹林治疗的自发性脑出血患者，单独使用去氨加压素或者联合血小板输注以改善凝血功能、减少血肿扩大的有效性也尚不明确。
图2.抗凝药物相关脑出血患者的治疗流程
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更新4：并发症处理应更精细
自发性脑出血的并发症管理同样重要
对于卒中相关肺炎患者可以使用ICH-APS量表评估卒中相关性肺炎的风险。而对于不能活动的自发性脑出血患者，低剂量普通肝素或者低分子肝素有助于降低肺栓塞风险。
同时，脑出血患者推荐密切观察或监测患者呕吐物、大便或胃管内容物，也推荐预防性使用质子泵抑制剂等药物。
尿路感染高危因素的患者应该加强预防措施，降低尿路感染风险。
此外，治疗改善＜60mg/dL（3.3mmol/L）的低血糖和＞180mg/dL（10.0mmol/L）的高血糖可改善预后。在脑水肿相关的治疗上，现行证据表明对脑出血患者进行早期预防性高渗治疗对改善预后的疗效尚不明确，但推荐使用大剂量高渗治疗暂时降低颅内压，不推荐使用皮质类固醇治疗颅内压升高。
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更新5：脑出血外科微创治疗的目标更明确
指南推荐
在有条件的医院等卒中中心，经严格选择后，可以考虑采用神经内镜血肿清除术或立体定向血肿抽吸术（选择性使用溶栓药物）等微创外科手段清除血肿，相较于内科治疗可能有效降低患者死亡率，但功能获益尚不明确。
而微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血肿体积≤15 mL。
同时，脑出血外科治疗也增加了复合手术的理念，医疗和病情条件允许，对于病因未明确、需行手术的复杂脑出血患者，可在复合手术室行手术治疗，以规避和降低出血风险和术中意外。
图3.脑出血患者微创干预指征和证据
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更新6：二级预防应注意复发风险管控
本次更新明确了脑出血复发的相关因素，包括
首次脑出血部位在脑叶；
高龄；
MRI存在脑叶部位微出血；
MRI存在弥漫性皮质表面铁沉积；
高血压控制不良；
亚裔或非裔；
存在载脂蛋白Eε2或ε4等位基因。
同时，指南对于脑出血后凝血治疗给出了指导，推荐脑出血后7-8周启动抗凝治疗，无法抗凝治疗的患者可考虑左心耳封堵术。指南指出，长期规律服用非甾体抗炎药可增加脑出血风险，并且强调可通过改变生活方式（如避免过量饮酒）降低血压和脑出血复发风险，此外对照料者开展社会心理教育、实践性支持和训练，可能有助于提高患者的活动能力，改善站立平衡、提高参与程度和生活质量。
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更新7：康复和功能重建勿忘评估
出血严重程度的基线评估可以作为评估患者功能预后、与患者及其照料者沟通的的前提，并且推荐关注患者的心理健康，在急性期后识别卒中后抑郁和焦虑，并对需要的患者展开合适的心理和药物治疗。既往存在或新出现需要药物治疗的情绪障碍时，在脑出血后继续或开始使用SSRI治疗可能有助于改善情绪障碍。
须强调的是，对于无抑郁症的自发性脑出血患者，氟西汀治疗对改善卒中后功能状态无效。同样地，急性期后也应评估患者认知障碍情况，并通过专科治疗以及相关药物进行干预。
而在康复方面，指南推荐多学科制定康复方案，并且指出发病24h内过早高强度活动并不改善功能预后，但可考虑在发病后24-48h内进行早期康复训练，这可能改善功能预后并降低死亡率。此外，早期支持出院有利于增加轻中度自发性脑出血患者3个月后居家生活的可能性。
参考文献
[1].中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写工作委员会.中国脑血管病临床管理指南(第2版)(节选)——第5章脑出血临床管理[J].中国卒中杂志,2023,18(9):1014-1023.DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2023.09.007.
责任编辑：老豆芽
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