*仅供医学专业人士阅读参考
附完整课件哦~
整理：锦鲤
心脏瓣膜病是由于多种原因引起的心脏瓣膜狭窄和（或）反流所致的心脏疾病。众所周知，心脏超声对于瓣膜疾病的诊断优势独具。
针对可能是心脏瓣膜病的患者，心脏超声应该评估哪些内容？有哪些常见错误？
为此，小界特意邀请来自湖南省肿瘤医院的戴圣道老师制作本期视频课程《主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄及关闭不全的超声诊断》，让我们一起学习4种心脏瓣膜病的超声诊断方法。
一
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄是左室流出道梗阻的最常见病因，可因退行病变、先天畸形、风湿、感染性心内膜炎或系统性红斑狼疮出现。许多主动脉瓣狭窄患者并无临床症状，但也有部分患者例行查体中听到收缩期杂音，或因有心绞痛、劳力性头晕和晕厥等原因进行心超检查偶然发现。
图1：正常主动脉瓣的B超图像
图2：主动脉瓣狭窄的B超图像
主动脉狭窄患者的心超应评估哪些内容？
进行超声评估时应以二维、M型超声评估瓣膜结构及主动脉瓣叶数目（二叶或三叶）、有无增厚粘连、有无钙化、瓣膜活动正常或受限（有无主动脉瓣下或主动脉瓣上狭窄的证据）。另外，还需要在胸骨旁短轴切面（主动脉瓣平面）测主动脉瓣口面积，但对于有严重钙化的瓣膜，该测量获取难度较大，不推荐常规应用。同时，还可以通过彩色多普勒和连续和脉冲多普勒进行评估。
图3：主动脉瓣二叶瓣B超图像，瓣膜关闭时呈一字型
图4：主动脉瓣二叶伴钙化，彩色多普勒可见彩色血流信号
有时，临床可见主动脉四叶瓣变异，此时应选择大动脉短轴面，当瓣膜开放时呈方形，关闭时呈“田”字形。
图5：主动脉四叶瓣的超声图像
主动脉瓣狭窄程度应如何评估？
在明确患者存在主动脉瓣狭窄后，应以流速峰值（m/s）（Vmax）、压力峰值（mmHg）（Pmax）、平均压（mmHg）（Pmean）、和有效瓣口面积（cm2）（EOA）几个数值评估狭窄程度。
Pmax：可以通过简化Bernoulli方程计算：△Pmax=4×V2max，但如果左心室流出道速度的峰值>1.0m/s，用Bernoulli方程计算更准确：△Pmax=4×（ V22-V12）
Pmean：一般可在超声心动机上通过整个频谱的包绕线计算出瞬时阶差平均值，也可通过△Pmax计算出△Pmean，△Pmean=△Pmax/1.45+2mmHg
EOA：瓣口面积可经二维直接测量，但在心搏量增加时，收缩期经主动脉瓣的血流增加，因此可导致高估经主动脉瓣的压力阶差。相反，左心室功能受损时，导致低估经主动脉瓣的压力阶差，此时可利用连续方程测定主动脉瓣的有效瓣口面积。
连续方程测定主动脉瓣的EOA应按以下的步骤进行操作：在胸骨旁长轴切面测量左心室流出道的直径，然后计算出左心室流出道的横截面积（CSALVOT）：（CSALVOT）= 0.785×（左心室流出道的直径）；随后用脉冲多普勒获得左心室流出道的血流频谱，和用连续多普勒记录经主动脉瓣血流频谱分别测量左心室流出道的速度时间积分（VTlLVOT）和经主动脉瓣的速度时间积分（VTIAV）利用以下的连续方程计算主动脉瓣的有效瓣口面积（EOAAV）：EOAAV=（ CSALVOT ×VTlLVOT） / VTIAV。
主动脉瓣狭窄超声评估中有哪些常见错误？
常见错误包括以下几点：
1. 未能将多普勒超声束对准经主动脉瓣的血流（成一条线），导致低估经主动脉瓣的峰值流速（超过20°，误差的程度迅速增加）；
2. 不慎将二尖瓣反流的频谱误认是主动脉瓣狭窄的频谱，而在错误的血流频谱上进行测量；
3. 连续方程的应用不当（如果有多处狭窄，即瓣下/瓣上主动脉瓣狭窄或者如果左心室流出道不是圆形，如肥厚型梗阻性心肌病或瓣下狭窄则不能应用连续方程）。
表1：判断主动脉瓣狭窄严重程度的指标
二
主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全是在心脏的舒张期，血液从主动脉经主动脉瓣反流入左心室。可能是主动脉瓣本身的问题，也有可能主动脉瓣本身正常，但由主动脉根部的问题导致。
主动脉瓣关闭不全患者的心超应评估哪些内容？
应用二维和M型超声心动图评估主动脉瓣及主动脉根部的结构，明确是否有主动脉瓣狭窄的表现、是否有瓣膜脱垂、是否有感染性心内膜炎特征以及是否有主动脉根部扩大和（或）夹层的任何迹象。
主动脉瓣关闭不全程度应如何评估？
在彩色多普勒中，常有几个指标可以辅助评估主动脉瓣关闭不全程度，最常用的是主动脉瓣反流束长度，但该指标并不特别可靠指标。反流束的宽度与左心室流出道直径的宽度是有用的指标，且反流束-缩流宽度，在胸骨旁长轴切面，主动脉瓣平面彩色血流最窄的区域，有助于判断反流的严重程度。
图6：彩色多普勒中主利用动脉瓣反流束评估严重程度示意图
图7：胸骨旁长轴切面分别显示主动脉瓣轻度（A）中度（B）和重度（C）反流
主动脉瓣关闭不全超声评估中有哪些常见错误？
需要注意的是，反流束是三维立体的，任何单一切面都不可能完全反映其形态和范围：偏心性反流常常导致低估反流的严重程度；在离主动脉瓣下较远的部位，彩色多普勒测量反流的流束分散，在此处测量反流的宽度，导致高估反流的严重程度。因此，判断时不可靠单一切面、单一指标评估。
三
肺动脉瓣狭窄
与主动脉瓣和二尖瓣疾病相比，原发性肺动脉瓣疾病在成人中相对少，最常见的病因是先天畸形。临床表现主要取决于肺动脉瓣狭窄的程度和合并畸形，轻中度狭窄患者早期通常尤明显症状，往往在常规体检时偶然发现。但在评估肺动脉瓣狭窄时，还需评估是否有其他结构性心脏缺陷（如法洛四联症）、是否合并肺动脉瓣反流，另外还需评估右心室大小和功能机肺动脉直径。
肺动脉狭窄患者的心超应评估哪些内容？
当发现肺动脉瓣狭窄时，应在肺动脉瓣短轴切面仔细观察肺动脉瓣瓣叶数目。肺动脉狭窄后的扩张和肺动脉瓣瓣叶的增厚有助于肺动脉瓣短轴切面的显示和瓣叶数目的确认。临床上常使用胸骨旁心底短轴切面显示肺动脉瓣。
图8：剑突下心底短轴切面显示部分右心房三尖瓣，右心室及流出道，肺动脉和肺动脉瓣，左上方为结构示意图RV右心室；RA右心房；PA 肺动脉；IVC下腔静脉
进行超声评估时应以二维超声评估肺动脉瓣及其周围的结构。内容包括：肺动脉瓣是三瓣或是二瓣，或者是发育不良的肺动脉瓣；是否有瓣叶的增厚或钙化；瓣叶的活动情况如何；是否有肺动脉漏斗部或瓣上狭窄的证据是否有赘生物或肿块附着肺动脉瓣。
肺动脉瓣狭窄程度应如何评估？
同主动脉瓣狭窄一样，肺动脉瓣狭窄同样可用连续多普勒获得通过肺动脉瓣前向血流的频谱，测量经肺动脉瓣血流速度的峰值（Vmax），还可通过简化Bernoulli方程计算经肺动脉瓣的压力阶差峰值（Pmax）。同样地，多右室流出道峰值速度＞1m/s，利用全Bernoulli方程计算则更准确。
表2：肺动脉瓣狭窄严重程度指标
图9：可见肺动脉瓣叶增厚，瓣上五彩镶嵌血流信号
四
肺动脉瓣关闭不全
肺动脉瓣关闭不全是在心脏舒张期血液通过肺动脉瓣从肺动脉返回右心室在没有任何结构性心脏病的正常人，轻度肺动脉瓣反流常见。显著的肺动脉瓣关闭不全，可由以下原因导致：风湿性心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、特发性肺动脉瓣环扩张、肺动脉扩大（如在肺动脉高压时）、先天性一个或多个瓣膜缺失、肺动脉瓣成形术术后。
对于此类患者还需评估：是否合并肺动脉瓣狭窄、是否同时存在影响其他瓣膜的疾病，还需要同时评估右心室的大小和功能、肺动脉内的血流（肺动脉内有舒张期的反流，表明有重度肺动脉瓣关闭不全），同时需要计算肺动脉的收缩压和舒张压，评估是否有肺动脉高压。
肺动脉瓣关闭不全患者的心超应评估哪些内容？
需用二维和M型超声评估瓣膜的结构，再通过彩色多普勒明确血流情况：反流束大多在动脉瓣瓣叶融合处、沿肺动脉边缘出现，也可出现在瓣叶闭合的中心。当反流束紧贴主动脉壁时，易被误诊为主动脉-肺动脉之间的病理性交通，冠状动脉-肺动脉病理性交通等。
图10：肺动脉瓣反流多普勒图像
肺动脉瓣关闭不全程度应如何评估？
肺动脉瓣反流的超声检测几乎完全依赖于彩色血流成像，反流程度评估不如对主动脉瓣反流程度的评估准确。临床上通常使用与评估主动脉瓣反流类似的指标来评估肺动脉瓣反流，有时也可根据肺动脉瓣反流引起的血流动力学改变的间接征象来估测肺动脉瓣反流程度，如右心室扩大和右心室容量负荷过重。
表3：肺动脉瓣反流严重程度指标
图11：彩色血流成像于胸骨旁短轴切面，显示轻度（A）中度（B）重度（C）肺动脉瓣反流
课程推荐
心脏超声入门宝典是由医学界医生站打造的精品课程，该系列课程由浅及深，由7位经验丰富的超声科专家倾情授课，课程介绍了6大类心脏疾病的超声图像，不论是超声新手还是年轻医生都能从中收获满满。
医学界医生站APP课程版块全新升级，
支持在线预览讲师课件
目前“心脏超声入门宝典”16节讲课课件
统统免费领！！
边看边学，更好巩固学习内容！
现在扫描下方二维码或点击原文链接
就可直接免费试看课程
责任编辑：肖小燕
*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。