作者：Douglas Holtz-Eakin
来源：Discourse Magazine
利用国家的巨大权力来降低药价的想法并不新鲜，而通过政府命令来降低药品成本并不太可能实现所期望的支出节省。例如，2004年1月，作为当时的国会预算办公室（CBO）主任，我写信给美国参议院多数党领袖，表示：
应您的要求，CBO已经研究了取消2003年《医疗处方药物改进和现代化法案》中“不干预”条款的影响。该条款禁止卫生与公众服务部长干预药品制造商、药店和处方药计划赞助商之间的谈判，也禁止对美国联邦医疗保险（Medicare）D部分的药品要求特定的处方或价格结构。
我们预计取消该条款对联邦支出的影响微乎其微，因为CBO估计私人保险计划可以节省很多，而卫生与公众服务部长却无法通过谈判降低药价进而大幅减少联邦支出。
然而，最近的新闻充斥着对拜登政府根据2022年《通胀削减法案》（IRA）设定的新“谈判”制度所选择的10种热门药物的积极报道。这个想法是，Medicare将与这些药物的制造商进行谈判，大幅降低政府支付的费用。第一批药物的新价格将于2026年生效，Medicare将在2027年、2028年再选择另外15种药物，此后一直到2035年，每年选择20种药物。CBO估计，这些措施将在10年内节省1020亿美元。
正如上面的信函所示，2004年，CBO表示谈判对节省联邦资金没有任何作用。现在，谈判被说成可以节省1000多亿美元。这引发了三个重要问题：是什么改变了CBO的计算方式？《通胀削减法案》的药品价格“谈判”方案是否真能节省联邦资金？即使它起作用，这些条款是否是一个好主意？让我们依次思考每个问题。
1、CBO改变了对政府与私营部门谈判能力有效性的看法？
不。自2004年以来，CBO一再指出，卫生与公众服务部长在私人药品计划方面没有特别的谈判优势。这些计划已经拥有数百万客户，吸引制药公司提供更低的价格。更重要的是，这些计划可以使用处方表(一个特定计划下可用的药物清单)来偏好一种药物而不是另一种药物——这是卫生与公众服务部长不能做的。仅仅说“去谈判”并不能以任何方式增强部长的权力。
话虽如此，《通胀削减法案》实际上并不是要促进任何传统意义上的谈判。该法案首先实施价格控制，为这10种药物中的每一种设定一个“最高公平价格”（MFP），该价格不能高于非联邦平均价格的40%-75%（取决于其在市场上存在的时间），但可以通过谈判进一步降低。这就是明显的价格控制。
价格控制的失败由来已久。其中最突出的例子是房租管制：但凡实施房租管制的地方，建造更多住房和维护升级现有住房的动力就被削弱。租金管制加剧了住房短缺，并具有讽刺意味的是，它增加了租金上涨的压力，伤害了这一政策本来想帮助的人群（低收入或中等收入的租房者）。
即使一些支持者承认《通胀削减法案》存在同样的问题。KFF政策部门的执行副总裁Larry Levitt最近在《纽约时报》的一篇评论文章中写道，“制药业一直秉持限制药价会扼杀创新的观点。在某种程度上，制药商们可能是对的：低价意味着低利润，这将降低对投资者的吸引力。药物研发是一项风险很大的业务，吸引投资者的是高价所带来的巨大潜在回报。"
价格控制本身已经是糟糕的政策，但《通胀削减法案》并未止步于此。正如Levitt所指出的："《通胀削减法案》有一项让药企来到谈判桌的重要刺激措施：如果一家公司不遵守谈判程序，将对该公司某项药物的在美销售额征收高达95%的税。或者，公司可以选择其药物不被纳入Medicare和Medicaid，尽管几乎没有公司会放弃这个市场。"
需要注意的是，这个"重要刺激措施"是相当于含税价格95%的税，从税对税的角度来看，这相当于不含税价格的1900%，也就是说，每1美元的药品收入必须缴纳19美元的税，这将终结这种药物的销售。将这种价格控制和毁灭性税收的组合描述为谈判，除非你将"谈判"定义为一方拥有所有的筹码而另一方基本上没有权力，否则这纯属虚构。
2、它会奏效吗？
也就是说，《通胀削减法案》的药品定价制度是否使医疗保险支出降低约1000亿美元？事实上，几乎没有该预测可以依赖的基础，因此，即使存在估计，也非常具有推测性。此外，作为一项通常做法，CBO承认存在不确定性，并选择其预测，使其有可能过大或过小。因此，没有理由期望节省的金额与估计一致。
同样也有使价格朝两个方向发展的因素。是的，价格管控会立即使“最高公平价格”降低到药企平均价格的40%-75%，但这个上限只会激励药企在药物进入《通胀削减法案》涵盖范围之前尽可能提高价格。这种激励被《通胀削减法案》的“通胀税”条款所强化——该条款认为，如果一种在售药物的价格上涨速度快于一般通胀率，那么超额药物价格的100%收入必须作为退款支付给Medicare。综合起来，这两个特点为制造商提供了尽可能以高价推出新药的强烈动力。
《通胀削减法案》的制度还可能阻碍化学仿制药和生物类似药的进入。如果原研药仍以垄断价格销售，那么计划生产和推广竞争对手药物是一回事。但是，如果可能在药物价格被医疗保险削减到低于盈亏平衡水平的那一刻进入市场，情况就大不相同了。药物减少将导致竞争减少，这反过来将导致更高的价格。当然，由于“最高公平价格”仅适用于Medicare，为弥补其中的损失，药企可能会提高这些药物的商业市场价格。
3、即使确实减少了医疗保险支出，这是一个好主意吗？
政府当然希望你这样认为。它的情况说明书强调：“2022年，在最先将纳入谈判的10种药物上，多达900万名的Medicare参保人自掏腰包支付了34亿美元。”这听起来令人印象深刻，但仔细再想想，每位参保者每月只需31.48美元，相当于每周喝两杯星巴克拿铁咖啡。
对于一些老年人来说，新法律可能不会为他们省钱，相反，他们可能最终支付更多的费用。比如指定药物清单上一种治疗血栓的抗凝药物Eliquis，有趣的是，另一种抗凝药物Xarelto也在清单上。这些选择似乎有点奇怪：从每剂成本(8.5美元和16.40美元)、每份处方成本(739美元和809美元)或每位受益人的年成本(4023美元和4153美元)来衡量，这两种药物都不是特别昂贵的药物。它们只是价格适中、被广泛使用的现代疗法，为了争夺老年人的市场份额，两家公司还展开了激烈的竞争，不仅是价格上的竞争，还包括向私营保险公司支付回扣，以获得在其药品计划处方中优先安排的位置，受益人通常只需支付很小的自付费用或者完全不需支付费用。
《通胀削减法案》的药物定价制度下会发生什么？假设“最高公平价格”与旧的“净价”相同（药企支付回扣后的价格），那么医保计划将自动获得这个低价，并没有特别的动力继续在清单上向受益人提供无需自付费用的药物。很容易出现的情况是，药企毫发无损，医保计划变得更好，唯一的输家是受益人，他们现在需要支付更多的自付费用，结果是获得治疗的机会更少。
《通胀削减法案》是价格控制和勒索性税收的有毒结合。它确实可能为每个老年人降低药物计划保费。但对于其中一些老年人来说，他们的自付费用可能更高。同时，无论是在Medicare还是在商业市场上，药企都有动力提高价格。最后，这种新制度可能会抑制研究支出，导致新药和新疗法的创新减少。
*译文不代表本机构观点