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3点说清楚
PCI术后抗血小板治疗对患者预后意义重大，但目前临床医师对于如何制定适合患者的抗血小板治疗策略仍存在一些疑惑。针对不同情况的患者如何用药？各国指南做出了怎样的推荐？这些问题一直困扰着广大临床医师。在2023年“第十七届东方心脏病学会议（OCC 2023）上，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院的窦克非和王浩宇教授就此问题做一阐述。
抗血小板治疗是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者治疗的基础，尤其对于介入治疗术（PCI）后的患者而言，规范的强化抗血小板治疗更是改善长期预后的主要措施。一直以来，以阿司匹林为基础+1种P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板治疗是PCI术后患者强化抗栓方案的“金标准”，已得到普遍的应用。
01
不同P2Y12受体抑制剂之间的转换
对于需要转换为替格瑞洛的ACS急性期患者，无需考虑原有抗血小板治疗方案，可即刻给予负荷剂量180mg，继以维持剂量90mg bid治疗。
在稳定型冠心病或慢性期急性冠脉综合征（ACS）患者中由氯吡格雷75mg qd转换为替格瑞洛90mg bid或60mg bid时，无需给予替格瑞洛负荷剂量。
在充分权衡患者的出血和缺血风险后，将替格瑞洛降级为氯吡格雷可能是合理的策略，尤其对于急性期后稳定的患者。考虑到替格瑞洛的半衰期及新的血小板释放入血所需时间，建议在替格瑞洛末次给药24h后给予氯吡格雷负荷剂量300~600mg。
图1 冠心病患者中替格瑞洛与氯吡格雷间的相互转换
02
减少出血的关键措施
建议在配备桡动脉径路手术专家的情况下，优先选择桡动脉入路进行冠状动脉造影和PCI；
建议接受 DAPT的患者使用阿司匹林的剂量范围为75~100mg/d；
建议在DAPT基础上联合使用PPI。
03
DAPT中的出血管理
血栓形成风险高或极高的患者（如ACS或置入支架后30d内）发生出血：建议继续使用低剂量的阿司匹林维持抗栓，待出血稳定后再重新加用P2Y12受体抑制剂；
中等血栓形成风险的患者（如ACS患者）：建议控制出血后尽快（最好3d内）重新给予低剂量阿司匹林，权衡缺血出血风险后再重启 P2Y12受体抑制剂；
行PCI及接受DAPT的患者，如术后3个月内发生出血：建议出血停止后重启DAPT疗程不超过3个月，其后改为单一抗血小板药物；
术后3个月以上发生出血：建议降低抗栓强度，给予一种抗血小板药物；
ACS患者血小板计数低于30x109/L：不建议继续抗血小板治疗，应该积极纠正原发疾病后再评估抗血小板治疗的疗效和安全性。
★采访专栏
医学界：对于PCI术后双抗治疗的时长在临床上应该如何抉择，具体从哪些方面考虑？
窦克非和王浩宇教授：PCI术后抗血小板治疗对患者预后意义重大，目前国内外指南一般推荐PCI术后患者使用阿司匹林联合一种强效P2Y12受体拮抗剂作为双联抗血小板治疗。
对于稳定型冠心病患者PCI术后的双抗时间，建议给予阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂治疗6个月（IA类推荐），如果患者出血风险高，可缩短DAPT时长至3个月或1个月。
对于不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的急性冠脉综合征患者，双抗时间至少为1年（IA类推荐）。如果缺血风险高，延长DAPT>12个月，如果出血风险高，可考虑1-3个月DAPT后转为氯吡格雷或阿司匹林单药治疗，也可考虑1-3个月DAPT后转为替格瑞洛单药治疗。接受PCI 治疗的患者术后需评估缺血和出血风险，进行危险分层，从而个体化指导抗血小板治疗策略。
如 PRECISE-DAPT评分和DAPT评分 是目前指南推荐的可用于预测PCI术后患者缺血和出血风险的工具。对于低体重、高龄老年人、既往有出血病史、肾功能不全、卒中病史等情况需密切关注，一般情况需缩短双抗治疗或降阶梯治疗，如阿司匹林+替格瑞洛可换为阿司匹林+氯吡格雷，或1～3个月以后双抗改为单抗。
医学界：最新哪些研究对PCI术后患者的抗栓治疗方案的探索是值得我们关注的？这些研究结果会对当前的双联抗血小板治疗（DAPT）策略产生影响吗？
窦克非和王浩宇教授：抗血小板治疗的降阶策略，即在PCI术后接受较短时程的 DAPT 后转变为 P2Y 12 抑制剂单药方案或降低 P2Y 12 抑制剂的强度和剂量，目前已经成为最近几 年抗血小板领域的研究热点。
目前多项随机对照临床研究（TICO，STOPDAPT-2，TWILIGHT，GLOBAL LEADERS）的亚组分析均将目光聚焦在探究早期停用阿司匹林而保留 P2Y12抑制剂单药治疗是否依然能在保持抗栓疗效的基础上减少出血事件风险。
TWILIGHT是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入了11个国家的187个中心总共9006例接受药物洗脱支架PCI治疗同时伴有高缺血和高出血风险的高危患者。所有患者将接受开放标签DAPT治疗（阿司匹林 81~100 mg QD＋替格瑞洛 90 mg BID）治疗3个月。主要终点事件：随机分组后12个月内有临床意义的出血，即BARC定义的2型、3型或5型出血。
结果显示：在出血终点方面，对于复杂PCI术后患者，与替格瑞洛+阿司匹林组相比，替格瑞洛单药治疗组BARC 2型、3型或5型出血事件明显减少46%，替格瑞洛单药治疗组BARC 3或5型出血事件发生率也显著低于DAPT组。本研究结果给我们吃了一颗定心丸，即使对于高危复杂PCI术的患者，在3个月DAPT后，替格瑞洛单药治疗既降低了出血事件，又不增加缺血风险。
医学界：您对目前PCI术后抗血小板治疗有何建议？对未来PCI术后抗血小板治疗的发展有何期许？
窦克非和王浩宇教授：PCI术后患者心血管事件风险很高，初始需要双联抗血小板治疗。基于现有的证据，应遵循指南推荐，在阿司匹林基础上加用P2Y12药物常规时间为12个月或6个月。
治疗中应关注出血风险，有高出血风险患者可适当缩短DAPT时间至3个月内；随着 PCI术后时间延长，缺血风险相对降低，长期 DAPT 治疗的出血风险更加凸显，此时给予 P2Y12受体抑剂剂单药治疗，可以在维持有效降低复发不良缺血事件效果的同时，减少出血风险。
我们根据阜外医院前瞻性PCI队列，发表了一系列高质量的研究成果：发现无高出血风险者仍应坚持足程双抗治疗，对其中缺血风险高的急性冠脉综合征（ACS）、高缺血糖尿病、高危左主干PCI患者，可延长双抗大于12个月 [3-5]，相关研究结果也发表于Circ Cardiovasc Interv、Am J Cardiol、Catheter Cardiovasc Interv、Platelets等杂志。
总之，PCI术后抗血小板时长的旋转需重视个体化治疗，动态调整策略。期待未来有更细化的临床研究场景，可及时反映缺血及出血风险的出现。
专家简介
窦克非
主任医师/博士研究生导师
现任国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院内科管委会主任，心血管代谢中心主任，冠心病中心副主任，冠心病五病区主任，心血管疾病国家重点实验室PI，国家临床医学研究中心PI。担任国家心血管病中心专家委员会心血管代谢医学专委会副主任委员兼秘书长、心血管代谢专病医联体理事长、中国心胸血管麻醉学会基层心血管医师分会主任委员、中华医学会心血管病分会介入心脏病学组委员，美国心脏病学院（ACC）会员、美国心血管造影和介入学院（SCAI）会员。2020年入选国家百千万人才工程，获有突出贡献中青年专家荣誉称号。
长期从事冠心病临床诊断、介入治疗及基础相关工作与研究，作为心脏介入医生完成冠脉介入手术逾20000例，多次以第一术者在美国经导管心血管治疗年会（TCT）、欧洲心血管介入大会（EuroPCR）、中国介入心脏病学大会（CIT）等国际学术会议进行高难度手术示教演示。针对疑难复杂冠脉介入有很高造诣，尤其在治疗被誉为“冠脉介入治疗最后堡垒”的慢性完全闭塞（CTO）病变上，积累了丰富经验，是第一批获认证的“Hybrid CTO带教专家”。 主要研究包括冠脉介入风险预测模型、冠心病诊疗相关创新和转化（介入机器人、国际首创DR-CRUSH术式、核医学心肌“缺血记忆”临床研究）、心血管代谢异常管理（基层血脂管理适宜技术）以及利用多组学手段探讨冠心病发病新机制等。以第一/通讯作者在包括European Heart Journal、JACC、J Nucl Med、JACC Cardiovasc Interv等相关领域顶刊发表SCI论著110余篇，总影响因子超过400分。
王浩宇
国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院，冠心病中心/心血管代谢中心，临床医师
医学博士学位，毕业于北京协和医学院（清华大学医学部）中国医学科学院阜外医院。研究方向为复杂冠心病介入、冠脉生理学、以及抗血小板治疗。以第一作者（含共同第一作者）发表SCI论文40余篇，包括European Heart Journal，JACC，JACC: Cardiovascular Interventions (2篇)、Circulation: Cardiovascular Interventions等心血管领域国际权威顶级杂志，其中IF>30分1篇，IF>20分2篇，IF>10分5篇。主持中央高水平医院临床科研项目2项。多次受邀在ESC、AHA、ACC会议上发表主旨演讲，多项研究结果于Late-Breaking Clinical Science上公布。担任International Journal of Cardiology，American Journal of Cardiology等多个心血管权威杂志审稿人。曾获北京协和医学院校长奖、北京市优秀毕业生，北京协和医学院优秀毕业生，教育部国家奖学金等荣誉。
参考文献：
[1]Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med[J]. 2019 Nov 21;381(21):2032-2042.
[2]中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2021,49(5):432-454.
[3] Wang HY, Dou KF, Guan C, et al. New Insights Into Long- Versus Short-Term Dual Antiplatelet Therapy Duration in Patients After Stenting for Left Main Coronary Artery Disease: Findings From a Prospective Observational Study. Circ Cardiovasc Interv. 2022;15（6）:e011536.
[4] Wang HY, Mo R, Guan CD, et al. Establishing the optimal duration of DAPT following PCI in high-risk TWILIGHT-like patients with acute coronary syndrome. Catheter Cardiovasc Interv. 2022;99（1）:98-113.
[5] Wang HY, Cai ZX, Yin D, Yang YJ, Song WH, Dou KF. Benefits and Risks of Prolonged Duration Dual Antiplatelet Therapy （Clopidogrel and Aspirin） After Percutaneous Coronary Intervention in High-Risk Patients With Diabetes Mellitus. Am J Cardiol. 2021;142:14-24.
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审核专家：王浩宇教授
责任编辑：肖小燕
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