病例资料：
患者女性，54 岁，身高 160cm，体重 68kg。因“宫颈高级别鳞状上皮内病变”行腹腔镜下全子宫切除术。既往史:26岁育有一女后闭经，但否认甲状腺疾病、垂体瘤等病史。Ⅱ型糖尿病，不规则口服格列美脲、吡格列酮治疗，空腹血糖7~8mmol/L。心电图:窦性心律，T波改变;24小时动态心电图:窦性心律，最快心率86次/分，最慢心率 47次/分，单个室性早搏 3667个，未见典型动态缺血型ST-T改变。术前血常规、肝肾功能、电解质等均在正常范围。
患者入手术室后神志稍显淡漠，考虑可能存在交流不畅，并未在意。入室SpO2为93%~95%，无创血压130/78mmHg，心率81次/分。静脉推注120mg丙泊酚、40μg舒芬太尼和50mg 罗库溴铵进行麻醉诱导，气管插管成功后开始手术。术中静脉泵注6mg/(kg·h)丙泊酚和0.25μg/(kg·min)瑞芬太尼维持麻醉，手术开始5min后出现低血压，平均动脉压40~50mmHg，心率50次/分，窦性心律，未见明显ST-T改变。间断静脉推注 100μg去氧肾上腺素和 0.5mg阿托品，血压维持于90~100/50~60mmHg，心率50~55 次/分。术中给予0.25mg帕洛诺司琼止吐，30mg纳布啡镇痛。
手术时长1.5h，12:00手术结束后带管转运至麻醉苏醒室，连接患者自控静脉镇痛泵:0.67μg/ml 舒芬太尼+0.8mg/ml纳布啡，总量75ml，背景剂量2ml/h，单次追加量 2ml，锁定时间 15min。
12:30患者自主呼吸恢复，潮气量400~500ml/次，呼吸频率13~15次/分，能配合指令性动作，故拔除气管导管。但拔管后患者意识淡漠，鼻导管吸氧(氧流量5L/min)时SpO285%~90%，无创血压143/82mmHg，心率80次/分，测耳温36.6℃，食指末梢血糖8.7mmol/L，更换为面罩吸氧(吸入氧浓度60%)，SpO2可维持在95%以上。考虑患者存在麻醉药代谢不完全或者镇痛药物过量的可能，暂停镇痛泵，静脉推注100mg舒更葡糖钠，同时继续面罩吸氧等对症处理。
15:30 患者情况有所好转，对答切题，配合指令性动作，脱氧 5min，SpO2维持在95%，在麻醉护士陪护下转运回病房，连接心电监护，鼻导管吸氧(氧流量 3L/min)， SpO295%~100%，血压138/81mmHg，心率82次/分。
18:30 患者突然呼之不应，SpO2下降至 80%，血压148/85mmHg，心率90次/分，改面罩吸氧，调整吸入氧浓度为 60%。18:35 患者意识略有好转，嗜睡，呼之有应答，神经系统检查未发现阳性体征。急查血常规无异常，血红蛋白 123g/L，电解质、肝肾功能、心肌酶谱、D-二聚体、凝血功能基本正常，静脉血糖7.8mmol/L，体温36.7℃。
再次翻阅患者病史和检查报告，发现其术前甲状腺功能:促甲状腺激素(TSH)2.41mIU/L，游离三碘甲腺原氨酸(FT3)1.08pmol/L，游离甲状腺素(FT4)1.26pmol/L。结合患者有产后闭经的既往史，考虑患者为中枢性甲状腺功能减退。甲状腺功能减退时麻醉药代谢减慢，可能导致患者意识改变、低氧血症，同时黏液水肿性昏迷不能除外。于是给予患者吞服左旋甲状腺素片(100μg)，同时考虑到左旋甲状腺素起效慢，而中枢性甲减可伴有垂体功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退，静脉给予100mg氢化可的松。19:10测动脉血气:pH 7.327，PaCO2 49.7mmHg，PaO2 101mmHg，SO2 97.7%, BE 0.1mmol/L，HCO3-23.9mmol/L。甲状腺功能:TSH 1.48mIU/L，FT3 1.23pmol/L，FT4 2.01pmol/L，总三碘甲腺原氨酸(TT3)0.36nmol/L，总甲状腺素(TT4)17.11nmol/L。20:30患者意识逐渐清醒，对答切题，能配合指令性动作，面罩吸氧后 SpO2维持在98%~100%。
第二日患者完全意识清醒，生命体征平稳。脱氧10min后测动脉血气:pH 7.432, PaCO2 34.5mmHg，PaO2 57.3mmHg，SO2 91.5%，BE-1.1mmol/L，HCO3- 23.7mmol/L血常规、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、凝血功能基本正常。五日后患者顺利出院。
术后一个月电话随访，患者在外院进行甲状腺功能减退的治疗，定期随访甲状腺功能。
病例分析：
问题一.术后患者出现意识障碍和低氧血症的原因有哪些?本例患者是什么原因导致的?
分析：
患者术中出现血流动力学不稳定，术后出现意识障碍和低氧血症，可能的原因包括心、脑血管意外、肺栓塞、代谢性因素、黏液水肿性昏迷。
本例患者术前24小时动态心电图提示窦性心律，无ST段或者T波的改变;否认高血压等危险因素，发生意识障碍和低氧血症后多次检查心肌酶谱基本正常范围，血压波动于140~150/80~92mmHg，心率80~90次/分，故可以排除心血管意外。
患者术中血流动力学出现不稳定，需要血管活性药物维持，手术体位是头低脚高位，存在一定的脑血管意外风险。但患者术中、术后没有出现肢体运动和感觉障碍、言语含糊等脑血管意外表现，神经系统检查未发现阳性体征，也没有高血压等高危因素，在补充甲状腺素、糖皮质激素和对症处理后，症状体征在术后第二天完全好转，故可以排除脑血管意外。
患者术中血流动力学不稳定，术后反复出现低氧血症，存在肺栓塞的可能。但术后测 D-二聚体、凝血功能均正常范围，低氧血症在吸氧、纠正甲状腺功能等对症处理后完全好转，故可以排除肺栓塞。
患者的血糖、电解质、体温等均正常范围，可以排除低体温、低血糖和电解质紊乱所致的意识、呼吸改变。
由于患者在麻醉苏醒后再次出现意识障碍和低氧血症，需考虑麻醉药残留的因素。患者两次甲状腺功能报告均提示游离甲状腺素、总甲状腺素明显下降，存在重度甲状腺功能减退，而促甲状腺激素在正常范围。结合患者26岁即发生产后闭经，考虑为中枢性重度甲状腺功能减退。严重的甲状腺功能减退会导致麻醉药代谢缓慢，继而出现术后意识障碍和低氧血症。此外，严重甲状腺功能减退的患者，在使用阿片类药物或镇静药物后可能会诱发黏液水肿性昏迷。但黏液水肿性昏迷的患者表现为认知功能和意识状态的严重受损，伴有低温、低氧血症、高碳酸血症、低钠血症、低血糖和癫痫发作，同时心脏收缩减弱、心输出量减少、心动过缓、低血压和心包积液。该患者没有类似症状出现，因此暂不考虑此诊断。
问题二：甲状腺功能减退在人群中的患病率是多少？病因有哪些？临床表现是什么？
分析：
1.患病率甲状腺功能减退症(hypothyroidism，简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。甲减的患病率与促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)诊断阈值、年龄、性别、种族等因素有关。根据2010年我国十城市甲状腺疾病患病率调查，以TSH＞4.2mIU/L 为诊断阈值，甲减的患病率为 17.8%，其中仅TSH 下降的亚临床甲减患病率为 16.7%。
2.病因甲减病因复杂，包括原发性甲减、继发性甲减(又称中枢性甲减)消耗性甲减和甲状腺激素抵抗综合征。原发性甲减最多见，约占 99%，主要原因包括甲状腺自身免疫、甲状腺手术和甲亢应用I131治疗后。中枢性甲减或继发性甲减则是由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(thyrotropin-releasing hormone, TRH)或者TSH的产生和分泌减少所致的甲减。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及垂体缺血性坏死是中枢性甲减的较常见原因。消耗性甲减是因为表达Ⅲ型脱碘酶(Type 3 deiodinase，D3)而致甲状腺激素灭活或丢失过多引起的甲减。甲状腺激素抵抗综合征(Syndrome of resistance to thyroid hormone，RTH)是由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。
3.临床表现甲减患者的代谢率减低和交感神经兴奋性下降，临床表现也与此相关。发病隐匿，病程较长，病情轻的早期患者可以没有特异症状。典型表现是畏寒、乏力、嗜睡、表情呆滞、反应迟钝、记忆力减退、颜面和(或)眼睑水肿、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。少数患者会出现胫前黏液性水肿。累及心脏时出现心包积液和心力衰竭。重症患者可以发生黏液性水肿昏迷。
根据TSH水平，亚临床甲减可分为两类:轻度亚临床甲减(TSH<10mU/L)，重度亚临床甲减(TSH≥10mIU/L)，轻度亚临床甲减约占 90%。亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征，但亚临床甲减会发展成为甲减。亚临床甲减可以引起脂类代谢紊乱和心脏功能异常，它与高血压、血脂异常、高血糖等因素一样，是缺血性心脏病的独立危险因素。
黏液性水肿昏迷是甲减的危重急症，病死率高，多见于老年患者。在发病之前常有一些诱因，如暴露在寒冷的环境中、感染、卒中、代谢紊乱、使用阿片类镇痛药或镇静药。临床表现为嗜睡、精神异常、木僵、昏迷，皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等。预后差，病死率达到 20%。
问题三：甲状腺功能减退如何诊断?治疗的原则是什么？
分析：
1.诊断血清TSH和游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)、总甲状腺素(total thyroxine，TT4)是诊断原发性甲减的一线指标。值得注意的是，许多非甲状腺的急性疾病会抑制血清TSH;危重患者，尤其是接受多巴胺注射或糖皮质激素治疗的患者，TSH、TT4的水平也会出现异常。因此，甲状腺功能的检测结果需要在符合以下条件时才可靠:①甲状腺功能稳定≥6周;②下丘脑-垂体-甲状腺轴功能正常;③无近期或持续性疾病。
甲状腺功能减退的诊断思路如图所示。
图1 甲状腺功能减退诊断思路
注:TSH;促甲状腺素;FT4:游离T4;甲减:甲状腺功能减退症;TPOAb:甲状腺过氧化物酶抗体; TgAb:甲状腺球蛋白抗体;TRH:促甲状腺激素释放激素。
2.治疗原发性临床甲减的治疗目标:甲减的症状和体征消失，血清TSH和TT4、FT4水平维持在正常范围;而继发于下丘脑和垂体疾病的甲减，以血清FT4、TT4达到正常范围作为治疗的目标，不以TSH作为监测指标。左甲状腺素(Levothyroxine，L-T4)是甲减的主要替代治疗药物，甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、年龄、体重，个体化给药。不推荐单独应用三碘甲腺原氨酸(Liothyronine，L-T3)或者 L-T4/L-T3联合用药作为甲减的替代治疗药物。
轻度亚临床甲减患者，如果伴甲减症状、甲状腺过氧化物酶抗体(Thyroid peroxidase antibody，TPOAb)阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T4治疗。重度亚临床甲减患者，主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。
黏液性水肿昏迷的治疗包括:①去除或治疗诱因;②补充甲状腺素。这一类患者甲状腺素转换为三碘甲腺原氨酸可能会减少，所以除了给予 L-T4外，还要静脉注射 L-T3;③保温;④补充糖皮质激素，静脉滴注氢化可的松200~400mg/d;⑤对症治疗:伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施;⑥其他支持疗法。
问题四：甲状腺功能减退的手术患者如何进行术前评估?围手术期管理的重点是什么？
分析：
术前评估时，对于无症状、无甲状腺疾病史的患者术前无需常规检测甲状腺功能。对于正在接受治疗的甲状腺疾病患者，术前需要评估甲状腺功能，除非在过去3~6个月已记录到正常的甲状腺功能。对于甲状腺肿大的患者，需仔细评估气道的风险，必要时行影像学检查。
对于亚临床甲状腺功能减退或者TT4≥6.44nmol/L的甲状腺功能减退患者，不太可能出现不良结局，推迟择期手术是不必要的。而 TT4<6.44nmol/L 的严重甲状腺功能减退患者，围手术期风险大大增加，应有效治疗后再进行择期手术;若须行急诊手术，应立即静脉注射200~500mg L-T4，而后每天静脉注射50~100mg维持。如果怀疑有黏液水肿性昏迷，应同时静脉注射 L-T3。如果患者出现持续低血压、低心率和低体温，怀疑并发肾上腺功能不全，应在给予甲状腺激素之前或与甲状腺激素一起给予糖皮质激素。
对于口服 L-T4后甲状腺功能恢复正常的患者，可以在术后暂停服药直到能够口服药物。因为L-T4的半衰期为7天，只有在错过5~7次口服剂量后，才应开始静脉补充L-T4，静脉注射剂量应为每日口服剂量的 60%~80%。
病例点评
甲减的临床表现非常多样，具体情况取决于发病年龄及甲状腺激素缺乏的持续时间和严重程度，因此诊断依据主要是实验室检查结果。对于有甲状腺肿、自身免疫性疾病史、垂体或下丘脑病史、既往放射碘治疗和(或)头颈部照射史、甲状腺疾病家族史，以及使用可能损害甲状腺功能的药物(如碳酸锂、胺碘酮、氨基谷氨酰胺、a-干扰素等)的患者需要重点关注其甲状腺功能指标。
该患者人手术室后神志稍显淡漠，但由于本人否认甲状腺疾病史，患者的闭经病史我们也有所忽视，误将其作为无甲状腺疾病史的患者来处理，对患者的甲状腺功能异常报告也疏忽了。中枢性甲减是由下丘脑-垂体或其临近部位病变导致垂体前叶促甲状腺激素分泌受损，从而引起的甲状腺功能减退。席汉综合征是女性中枢性甲减最多见的病因，其次是鞍区和鞍上占位性病变、占位性病变手术和(或)放射治疗后。与男性比较，女性中枢性甲减患者多伴有闭经，且疲乏、畏寒、毛发脱落、嗜睡、面颊虚肿、皮肤苍白等，临床表现一般较男性突出。如果麻醉医生对其有深入的了解，术前仔细询问病史和体格检查，尤其是仔细审核各项实验室检查结果，应该是能够及时发现患者甲状腺功能减退的。
甲状腺功能减退患者手术需注意防范相关围手术期并发症，包括心脏或呼吸系统损害等。严重甲减患者心血管并发症的风险增加，包括心输出量减少(减少30%~50%)、术中低血压、冠状动脉事件、心动过缓、心律失常、QT间期延长导致的室性心动过速和尖端扭转型室性心动过速。呼吸系统并发症包括呼吸肌无力、阻塞性睡眠呼吸暂停、喉部黏液性水肿导致的困难气道。贫血和电解质异常也是甲减患者的常见表现，甲状腺功能减退会导致毛细血管通透性增加，液体转移到血管外，使患者的有效循环血容量减少，因此需准确评估患者的容量状态。甲减患者术后易出现肠梗阻、神经精神系统并发症、凝血障碍和伤口愈合缓慢。甲减使部分药物的清除率下降，如抗癫痫药、抗凝药、催眠药和阿片类药物，严重甲减患者对阿片类、镇静剂和麻醉药极度敏感。手术麻醉可能诱发黏液水肿性昏迷，其特征是精神状态改变、心动过缓、体温过低和代谢紊乱。
(耿炜莲 孙 申)
要点 Keypoint
1.患者术后出现意识障碍和低氧血症，除了常见的循环、呼吸因素外，还要考虑到其他一些少见的原因如甲状腺功能减退，通过仔细询问病史、体检、核查实验室检查结果，应该可以找到证据。
2.亚临床甲减可引起脂类代谢紊乱和心脏功能异常，它与高血压、血脂异常、高血糖等因素一样，是缺血性心脏病的独立危险因素。
3.甲减患者的术前评估除了甲状腺功能外,还包括气道与肾上腺功能的评估。对于严重甲减患者，应有效治疗后再行择期手术;若须行急诊手术，应立即静脉注射甲状腺素。
4.左甲状腺素起效慢，而中枢性甲减通常伴有垂体功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退，因此紧急治疗时应立即应用糖皮质激素。
5.甲减患者发生黏液性水肿昏迷的诱因包括寒冷、感染、代谢紊乱、使用阿片类镇痛药或镇静药，临床表现为嗜睡、昏迷、低体温、心动过缓、呼吸衰竭甚至心力衰竭。一旦发生需去除诱因，补充甲状腺激素(需考虑直接作用的T3)和糖皮质激素以及对症支持治疗。
参考文献(略)
病例编辑：卜叶波 罗义俭
本病例来源:红房子妇产科医院麻醉科病例精解 主编:黄绍强
更多精彩内容尽在《红房子妇产科医院麻醉科病例精解》