在新近出版的《代价高昂的健康》中，美国国家医学院院士、约翰·霍普金斯医院讲席教授马蒂·马卡里以外科医生的严谨和作家的犀利，诊断了美国卫生保健体系的疾患，剖析了盘根错节的美国医药行业。下文经出版社授权，摘编自《代价高昂的健康》。
《代价高昂的健康》，作者：［美］马蒂·马卡里，译者：潘驿炜，浙江人民出版社2023年7月。
药品天书
我结束了在密歇根商界领袖员工福利大会的讲演，接着把话筒传给了下一位发言者丹尼·托特（DannyToth）。托特来自乔治亚的拉格朗日，他彬彬有礼，还有点弱不禁风。这是我第一次见他，不过他的牛仔靴和他端庄的外表、务实的作风释放了一个强烈信号：我不在乎你怎么想，我将有话直说。
托特正是这样做的。在听众面前，他叙述了一种听起来像垄断联盟的模式。几乎人人都熟知制药业的少数不法之徒。臭名昭著的“制药兄弟”马丁·施克雷利（MartinShkreli）大幅提高本公司的药品价格之后，媒体炸开了锅，而他竟在随后到来的审理程序中一直保持着虚伪的笑容。高管哄抬价格这种备受瞩目的案件寥寥无几，托特讲述的黑暗世界远比它庞大。他揭露了药品定价游戏的内部机制，与制药业那些不法分子的所作所为相比，其规模超出100万倍，而且代价更为巨大。
托特详细介绍了一个巨型中介产业是怎样有组织地欺诈美国企业的，其中的中介叫作药品福利管理人，简称PBMs。雇主会直接或通过医疗保险公司聘请药品福利管理人来管理员工的药品福利。然而，托特讲述了合计掌管着2.66亿美国人药品福利的管理人，是怎样以巧妙的骗术一以贯之地愚弄美国企业的。
随着对药品福利管理人的深入了解，我想起这些年来有很多药剂师悄悄向我提出研究建议：“你有必要关注药品福利管理人，他们的收入高得吓人。
《达拉斯买家俱乐部》剧照。
价差
要理解药品福利管理人的世界，最重要的术语之一就是价差。价差是药品福利管理人从药房买入药品所支付的价格与他们为同种药品向雇主或医疗保险计划开具的发货单价格的差值。你以为这是一桩简单的交易：药房以10美元的价格售出一种药，所以雇主付出了10美元。然而事情没那么简单。药品福利管理人是中介，所以药房如果对这种药品要价10美元，管理人就可能向雇主索要50美元，然后把多出来的40美元揣进自己的口袋。这40美元就是价差。
我想深挖更多细节，于是询问托特能否与我一聚。我们找到各自合适的时间，在大急流城的一间咖啡馆见了面。我们拉来两把椅子，在一张小桌前坐下。他带着鼓鼓囊囊的公文包，我带了笔记本和钢笔。我率先开口，问他是不是所有的药品福利管理人都能赚到巨额价差。他从公文包里掏出一叠文件，并向我展示了上面骇人听闻的数字。他的一些数据示例显示，雇主付给管理人的费用可达管理人付给药房的费用的5—20倍。这就是药品福利管理人赖以牟利的价差。
此后几周内，我与行业内部人士谈了话，还得到一份秘密文件，上面载有一家药品福利管理公司向药房支付的价格和向雇主收取的价格之间的价差。我隐去了雇主和管理人的名称，但我可以保证这个例子是真实存在的。
看到下面的分项清单时，我简直难以相信。我也给患者开过清单上的一些药，但我不知道幕后发生了什么。我甚至吃过与榜单上第一行药物相仿的烧心药，看到一行行价差，我的烧心差点复发。
面对雇主，药品福利管理人基本上予取予求，而且雇主还真就照单付账。上面的表格显示，药品福利管理人向雇主收取的安非他酮药费是188.88美元，却一分钱都不用付给药房。在该案例中，员工的保险自付额覆盖了药品的所有开支，然而雇主还是被狠狠地宰了一笔。
同样，不论药物是什么、实际成本是多少，药品福利管理人都能随意为患者设定自付额。有一位患者购买一种价值40美元的药，自付额竟有285美元。这并不是一起情节恶劣的刑事诈骗案，它从头到脚都是合法的，当前大部分药品福利管理人的商业模式就是如此。
可是，出钱买药的企业或政府医疗保险计划为什么要隐忍？好吧，假如你是审读药品清单的雇主，清单长达数千行，而且没有“管理人支出金额”这一列，你就看不出价差。在现实世界，企业得到的清单就长这样。
以上清单删去价差信息，往往就是药品福利管理人逐项列算员工用药之后，发送给大多数企业和医疗保险计划的清单了。对于一家典型的中等规模公司而言，成千上万种药物会出现在这份清单上。在处置公司卫生保健福利的人力职员眼中，这份清单大概跟天书没什么区别。
清单的底端，通常标示着雇主欠下药品福利管理人的一大笔钱。它看似透明，因为每一片药的价格都详细地列出来了。然而，“雇主根本看不到价差”。药品福利管理人挖空心思，保守真实价格的秘密。他们利用费用、回扣和折扣组成的重重迷雾，让药品的真正价值变得异常复杂，没有任何人能弄明白。就算少数几种药的价差被雇主发现了，药物品种成千上万，它们以各不相同的名称流行于市，有着不同的竞品药和非专利药，用药时间与用量也不一样—这些变量的每一种组合都有不同的定价。
一位雇主说：“我要来一份员工用药品种及价格清单，打印出来足足有100页，我都不知道从哪里开始看。”他切中要害了，这份清单令人望而生畏。在大部分企业，卫生保健通常是工资后面的第二大支出项。忽然间我明白了为什么当我问及企业的首席执行官遴选药品福利管理人的方式时，他们中有那么多人觉得自己上当受骗了。他们往往回答，现在的药品福利管理人是由企业的医疗保险计划安排的，或是由医疗保险经纪人推荐的，抑或直接选定了药品福利管理领域的三巨头之一。有时候，首席执行官会吹嘘自己的管理人提供了10％或20％的药价折扣，但是多数人都受够了居高不下且逐年攀升的花销。
《达拉斯买家俱乐部》剧照。
信息获取
很不幸，企业就算派人直接去药房对比药品福利管理人为某种药品支出的价格也于事无补。由于药品福利管理协议要求药剂师三缄其口，不得披露他们向管理人收取的金额，好奇的首席执行官很可能碰一鼻子灰。
得知许多药剂师受到协议束缚无法开口讲话，我简直不敢相信。我听说有医院鼓励医生多留患者在本院做核磁共振检查，但它们从未利用协议封住医生的嘴—譬如对临床医生能告知患者的内容设限。一些行业准则使医学成为与众不同的崇高职业，而限制从业人员说话的权利则悉数背离了它们。此举违背了我们的信任传统—一种根植于悲悯的技艺—也从根基动摇了我们以患者利益最大化为圭臬的承诺。
我的祖父就是药剂师。他那个年代的药剂师不要处方就能给人配药，就像医生一样。他若看到如今的药剂师在集团化医疗的压迫下闭上了嘴，大概会很难过。在与其他药剂师的交谈中，我看清了问题的影响面，也更加坚定地认为我们需要采取行动。我们要在医学的各个角落反抗不允许卫生从业人员发声的行为。外部力量决不能限制他们与患者的对话，这样做大错特错。
一些药剂师告诉我，相比商业利益，他们更看重患者，并违反协议将最优方案告知了患者。这些可敬的药剂师顶着遭到药房解雇的风险，还有些独立药房承受着彻底丢掉大额药品福利管理协议的风险，它们可能就此倒闭。在我看来，这些药剂师和独立药房都是英雄。谢天谢地，一部新的联邦法律在2018年通过了，它终结了禁止药剂师帮助患者寻找更廉价选项的通行做法。
饼干福利管理人
如果药品福利管理人的游戏招惹上另一种影响广泛的商品—女童子军饼干，试想一下可能的情况。设想，一位女童子军的父亲找到一家小公司的首席执行官，表示可以为公司的100名员工提供女童子军饼干折扣。面对各式各样的盒装女童子军饼干，忙碌的首席执行官不清楚它们的正常售价。（谁会清楚这个呢？）不过，通过一个人购买全部所需饼干的便利性吸引了他。这位父亲还声称能给公司提供大幅折扣，首席执行官上了勾，同意让他出任本公司员工所需女童子军饼干的独家经理人。
一周后，这位父亲安排了几个小姑娘来公司摆摊。一名员工走过来，要一盒薄荷巧克力饼干—人人都爱这个口味。女孩问他是不是公司员工，他回答“是的”。女孩说他只需付两美元，于是他为这盒饼干掏了两美元的“自付额”，然后狼吞虎咽地吃光了。姑娘们又卖掉了100盒饼干，首席执行官看到享受着美味饼干的员工也很高兴。
一个月后，父亲携账单找到首席执行官，报价是惊人的每盒饼干50美元。扣除“20％的优惠”，一盒饼干的收费约是40美元。忙碌的首席执行官搞不懂怎么会这么贵，不过他还是付了钱，并且为账单上20％的折扣感到满意。
接着，父亲为女孩们卖出的每盒饼干付给她们一美元，因此她们每售出一盒饼干合计能赚3美元（2美元的员工自付额＋饼干经理人的1美元）。一盒饼干的批发价是2.5美元，所以女孩们卖一盒饼干能赚50美分。这位父亲“为员工管理饼干福利”，每售出一盒饼干能赚39美元，也即一天赚3900美元。
终于有人告诉首席执行官，一盒女童子军饼干的正常价格是5美元。得知真实价格的他笑容不见了，他被耍得团团转。
很疯狂，对吗？没人能容忍这位牟取暴利的父亲实施的计划。可是，卫生保健的经营模式如出一辙。父亲是药品福利管理人，女童子军是药房。
当然，这个类比有一些不恰当的地方，因为在药品福利管理人的世界，首席执行官想查清数千种药品的市场价实在太困难。别的先不说，由于名称、用量和剂型（胶囊或片剂）不尽相同，药品的价格千变万化。
今天，大约80％的美国人通过药品福利管理人获取药品。支出保险费的美国企业和出钱买药的员工往往对背后的价格欺诈一无所知。当药品价格持续上涨让人们懊恼，他们通常会把矛头对准马丁·施克雷利这些制药业的不法者，尽管价格飙升在多数情况下就发生在他们身边。
这些发现让我忧心忡忡，我打算去一趟杰勒德·安德森（GerardAnderson）博士的办公室。杰里是我的同事，他任职于约翰斯·霍普金斯大学公共卫生学院，是美国药品定价领域的顶级权威。他是个很棒的同事，指导过上千名学生，也曾为我这样的教师指点迷津，而且他一贯乐意发表见解。他以标志性的灿烂笑容问候了我，我对他讲了自己正在研究的问题，以及这个问题给我带来了怎样的烦恼。我问他，人们—公众、企业主和政策制定者—对药品福利管理人抬高卫生保健价格的阴暗行为有所意识吗？
“马蒂，他们当然意识不到。药品供应链上的每一方能发这么大一笔财，靠的就是保密。令人难过的是，药品价格节节攀升，患者需要自行承担的费用也越来越多。”杰里解释道。
《医疗内幕》剧照。
回扣与药品邮购
如果价差是药品福利管理人的头号诡计，那么紧随其后的就是回扣。它像烟雾弹，掩护着药品福利管理人的世界。制药公司提供药品回扣，然而承担药费的雇主不知道回扣的金额，甚至不知道回扣的存在。药品福利管理人会截下制药业的全部或部分回扣，作为“行政管理工作”的报酬，我们也可以称之为“返还金”。
丹尼·托特在演讲中举出了太多我闻所未闻的小伎俩。它们花样百出，加起来可不是一笔小钱。2018年，《美国医学会杂志》刊载的一项研究显示，顾客为超过1/4的处方多付了钱，平均每份处方超额收费7.69美元，六个月期间的总金额达到1.35亿美元。
贾斯廷·西蒙（JustinSimon）是一位受人尊敬的卫生保健分析师和投资人。我在华盛顿特区与西蒙共进午餐时，他证实了托特说的每一件事。他说，这一问题给全美国的医疗保险计划造成了沉重负担。他还表示，按方配药的药房现在往往归药品福利管理人所有，这是他眼中该领域最大的问题之一。
“药品福利管理人声称，他们提供的药品支出管理服务帮助你节约了钱财，”西蒙说，“可是药房卖出的药品越多，他们赚得也越多，这就存在利益冲突了。”
根本性冲突在于，药品福利管理人一面高喊着要降低你的药品开支，一面却坐拥一间药房，只有你花得够多它才能盈利。这又催生了药品福利管理人的另一个诡计：与患者签署药品邮购配送协议。
它是这样运转的：药品福利管理人在数据中发现你这位患者复购了一种药，他们接下来就会不停地打电话，以更低廉的自付额为诱饵，劝你签约他们的药品邮购项目。但是，一旦上了这条贼船，你就很难下来。突然之间，你得到一大堆不想要或不需要的药品，因为药品福利管理人在你从未要求过的情况下，让你的医生开具续方申请。当医生的办公室接到续方申请，他们通常只会草草签署，我自己就这么做过。
药品福利管理人有一套不一样的话术。他们声称，这样做加强了患者的依从性。那我就不得不问了：送药到患者家里，就意味着患者真的吃了药吗？
《医疗内幕》剧照。
下次买药的注意事项
你下一次需要购买药品时，可以考虑在保险范围外选购。同时，查询你当前用药的自付额，并看看能不能绕过药品福利管理人以更低的价格买到药品。
《消费者报告》曾组织150多名“神秘买家”，分赴美国六个大都市圈的药房购买常用药。他们发现，药房售出的同样药品价格却大相径庭，竟能相差10倍之多。而且，不使用保险的价格经常比保险支付的价格还低。
在一个案例中，神秘买家联系各家药房，咨询五种常见药物的现货零售总价。在健康货栈网（HealthWarehouse.com）上，这五种药加起来只卖66美元。但是，全国性零售商希维斯和来德爱（RiteAid）对这些药的收费大约是900美元。这些大型全国连锁声称该价格是优惠前的，然而当神秘买家试图获得优惠，他们发现这不是哪里都有的。有的药房让利不少，有的一分钱也没少收。仅在达拉斯，无商标的度洛西汀—一种抗抑郁药—的价格，在独立药房低至22美元，在沃尔格林药店（Walgreens）则高达251美元。
《消费者报告》建议，购买药品要分三步走：
·利用网络折扣。《消费者报告》推荐GoodRx、BlinkHealth和WeRx.org等网站。它们能提供在不同地方购买多种药品的参考价，还有优惠券或代金券供你使用。
·不要总在固定地点买药。健康货栈网是一家在线药房，上面的一些药品拥有最低廉的价格。在《消费者报告》的分析中，开市客（Costco）和山姆会员商店的价格一直以来也不错。独立药店和杂货类药方的一些药品也有着最具竞争力的价格。
·推动药房兑现网络折扣券。《消费者报告》派遣的买家发现，药房基本上都会兑现折扣券，但买家必须坚持提出要求。此外，尽管折扣券能带来更优惠的价格，但药房几乎一律是用患者的保险结算处方药的。药房也可能提供优惠，但除非患者直接开口索取，不然它们就不给。“索要‘一切可用的’优惠，”《消费者报告》在它的报告中写道，“然后确保得到最佳的选择。
作者/马蒂·马卡里
摘编/李永博
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