医药反腐，只是中国医保“开源节流”的冰山一角

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百余名医院院长被查，学术会议相继延迟，实名举报一个接一个，一场力度空前的医药反腐风暴正迅速席卷全国。

在我看来，中国的医疗保障体系主要存在两个问题，一个是钱的问题，即医保收不抵支正在以肉眼可见的速度到来。2022年全国医保基金收入为3.06万亿，支出2.44万亿，累计结存4.25万亿，但预计在2026年出现“收不抵支”情况，2034年出现累计结余为零情况，当然我们也知道实际的空账率是比较高的，这是另外的故事。另一个是公平的问题，农村、职工、公务员等群体的不同医疗保障体系的待遇，可谓是云泥之别。

因医保改革题材过于宏大，这里我们以主管机关国家医保局的管理视角来看，我们今天只谈第一个问题，即医保是如何开源节流的。

医保目录于2000年第一版目录诞生， 如今已经建立动态调整机制，从2020年开始，每年对医保用药目录进行更新。2019年4月，国家医保局发布《2019年国家医保药品目录调整工作方案》，明确调入分为常规准入和谈判准入两种方式：满足有效性、安全性等前提下，价格（费用）与药品目录内现有品种相当或较低的，可以通过常规方式纳入目录；价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品应当通过谈判方式准入。在此基础上， 2015年我国首次提出药品集中分类采购的总体思路，国家医保局开始组织招投标采购，并很快形成了以量换价的能力，截至目前已经完成七轮集中采购，医药成本得以大幅度降低，并且覆盖了癌症、罕见病、慢性疾病等多个重大疾病领域的基本用药。不少高价的单品药物价格降至“白菜价”，“流感神药”奥司他韦最低降至0.99元/片，一折以下也是司空见惯。

药企会在量和低价面前自主平衡，低价进入医保目录则意味着销量的保障，虽然利润较低但变相节省了大量的营销费用。虽然集中采购基本以仿制药为主，但也为创新药留足了空间，会刺激药企创新药的研发和投入。而医药反腐或者医药代表的生存土壤，其实都在中药和创新药上，但这个问题属于跷跷板的两端，或者说在医保改革完成后这是非核心问题，这部分以后会写文章单独说明。

上文提到了医药成本的控制，但这并不决定最终医保基金要承担的医疗成本，还要看得病的种类和治疗方式是否合理，比如普通感冒住院治疗半个月这种行为，就是对医疗资源和医保基金的浪费，而采取DRG方式，就能有效控制。

DRG（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组），美国医保局1983年首次出现，作为医疗质量管理和医疗费用支付的革命性手段，迅速在全球推广开来。简单来说DRG就是针对疾病分组付费，将数十万种不同的治疗方案，归纳为几百个医疗服务产品，实施统一化定价，也就是一口价。例如一个阑尾炎手术可以通过传统的开腹手术完成，也可以通过腹腔镜完成，还可以用达芬奇手术机器人完成。但无论操作方式为何，DRG均归属为“阑尾切除术”组，对于医保基金来说只有一个定价。因此，医保局的管理成本大幅下降，也可以掌握价格谈判和产品管理的主动权。而DIP则是在DRG的基础上加入了一些较为灵活的治疗手段组，可以促进大型医院的技术优势、人才优势充分转化为竞争力。

有了全医疗过程（从病症到处方到成本）的监控，各种跑冒滴漏和不合理治疗，以及因此滋生的各种问题才能有效管控。

这里我们可以借鉴下发达国家的例子，主要是日本和美国。

起初，日本的医保中是禁止混合医疗的。如果你在医院想要享受医保，那就不能使用医保以外的药物。一旦使用了医保以外的药物，则在治疗过程中使用的医保药物也不能报销。这个制度虽然节省了医保资源，但让很多创新药品难以及时进入医保，降低医药企业的创新能力。但是后来日本也突破了混合医疗的限制，允许自费及医保二者并存，在这个过程中日本的商业保险也就得到了发展，也就是用商业保险来支付高价药品，医保来支付平价药品。这个现实生活中的例子就是百万医疗险衍生出来的特病医疗保险。

美国的例子则可以用联合健康来说明，即保险+健康模式，几乎每一家寿险公司和医疗科技公司都梦想自己成为中国版联合健康。简单来说，联合健康采取的是“管理式医疗”，保险公司与医院连接成为网络，为被保险人提供医疗服务，这样保险业务能够为医疗健康服务导流，医疗业务则能够参与到用户的健康管理中来，帮助保险业务更好地控费，形成相互联动的业务闭环。联合健康已不是一家单纯的保险公司，而是串起了保险、医疗、医药、医疗科技，跑通了从预防、慢病管理、治疗、支付、愈后全流程，拥有自己的服务壁垒与控费闭环。这一方面，北京走在了前列，保险公司早就开始参与从病症到处方到成本的审核，取得了不错的效果，但距离联合健康的路还有相当的差距。

改革开放至今，社会大环境已经有了天翻地覆的变化，人口红利已经走到了十字入口，人口老龄化加剧。与此同时，随着生活水平的提高，居民的健康意识不断加强，医保的支出不断攀升。因此，我们迫切需要改变现有的医疗保障体系，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。