前言

失眠是最常见的睡眠问题之一。根据ICSD-3,失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。失眠治疗推荐用药顺序为:

(1)短、中效的苯二氮䓬受体激动剂(BzRAs)或褪黑素受体激动剂。

(2)其他BzRAs或褪黑素受体激动剂。

(3)具有镇静作用的抗抑郁药。

(4)联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁药。

定义

失眠是指以频繁而持续的入睡困难和/或睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。失眠症可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病,可伴随多种觉醒时功能损害。

失眠的危险因素

(1)年龄:为失眠的显著危险因素。

(2)女性。

(3)既往失眠发作病史。

(4)遗传因素。

(5)应激及负性生活事件。

(6)个性特征:如神经质、内化性、焦虑特性及完美主义。

(7)对环境的失眠反应性。

(8)精神障碍。

(9)躯体疾病:慢性内科疾病患者。

失眠的分类

慢性失眠症:病程≥ 3 个月且频度≥ 3 次/周。

短期失眠症:符合慢性失眠第A~C、F标准,但病程不足3个月和(或)相关症状出现的频率未达到每周3次。

其他类型的失眠症:慎重诊断,仅在患者不能满足慢性和/或短期失眠症的情况下做出诊断。

慢性失眠症的诊断标准

依据睡眠障碍国际分类第三版(ICSD-3)诊断标准;必须同时符合A-F。

A. 患者报告,或患者父母或照顾者观察到患者存在下列1条或以上:

(1)入睡困难(入睡潜伏期>30 min)。

(2)睡眠维持困难(觉醒次数≥2次)。

(3)比期望的起床时间醒来早(比预计起床时间早1小时)。

(4)在适当的时间点不肯上床睡觉。

(5) 没有父母或照顾者干预难以入睡。

B. 患者报告,或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上:

(1)疲劳或萎靡不振。

(2)注意力、专注力或记忆力下降。

(3)社交、家庭或学业等功能损害。

(4)情绪不稳或易激惹。

(5)日间瞌睡。

(6)行为问题(比如:活动过度、冲动或攻击性)。

(7)动力、精力或工作主动性下降。

(8)易犯错或易出事故。

( 9)对自己的睡眠质量非常关切或不满意。

C. 这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会(如充足的睡眠时间)或环境(如黑暗、安静、安全、舒适的环境)解释。

D. 这些睡眠困难和相关的日间症状至少每周出现3次。

E. 这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。

F. 这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。

失眠症的鉴别诊断

失眠可以作为独立疾病存在(失眠症),或与其他疾病共同存在(共病性失眠症)或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。

其他睡眠障碍

呼吸相关性睡眠障碍、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍、环境性睡眠困难、睡眠不足综合征、短睡眠者等。

躯体疾病

神经系统疾病、内分泌疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、肌肉骨骼系统疾病等所致的失眠症状。

精神障碍

抑郁障碍、焦虑障碍、精神分裂症、躁狂症等。

精神活性物质或药物

抗抑郁、中枢兴奋性、心血管药物、麻醉性镇痛药、平喘药,酒精和烟草等物质均可诱发失眠。

失眠症的治疗

(1)治疗目标

总体目标

①增加有效睡眠时间和(或)改善睡眠质量;

②改善失眠相关性日间损害;

③减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化;

④减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍共病的风险。

改善睡眠后达到的具体指标

总睡眠时间>6 h、睡眠效率>80%~85%、睡眠潜伏期<30 min、入睡后觉醒时间<30 min、降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状。

(2)治疗方法

治疗方法包括心理治疗、药物治疗、物理治疗和综合治疗等。心理治疗是首选,最常见的是认知行为治疗。药物治疗原则:在病因治疗、CBTI和睡眠健康教育的基础上,酌情给予催眠药物。药物治疗需个体化、小剂量开始给药;按需、间断、足量给药。

(3)药物治疗的次序及主要药物

①短、中效的BzRAs或褪黑素受体激动剂

BzRAs:包括苯二氮䓬类(BZDs)和非苯二氮䓬类(NBZDs)。BZDs主要包括艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、地西泮(长效)、氯硝西泮(长效)等。NBZDs包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆。

NBZDs药物半衰期短,催眠效应类似BZDs,比BZDs更安全,日间镇静和其他不良反应较少。

②其他BzRAs或褪黑素受体激动剂

最初使用的BzRAs对失眠治疗无效,则优先考虑选用同类药物中的其他药物。

③具有镇静作用的抗抑郁药

曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平;尤其适用于伴有抑郁和(或)焦虑症的失眠患者。

④联合使用BzRAs和抗抑郁药

BzRAs可以增加抗抑郁药的抗焦虑作用,有效地改善焦虑性失眠,作用持久且安全性高。

⑤食欲素受体拮抗剂

苏沃雷生

⑥其他处方药:

①加巴喷丁;②喹硫平;③奥氮平。

小结

根据ICSD-3,失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。

失眠可以作为独立疾病存在(失眠症),或与其他疾病共同存在(共病性失眠症)或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。

心理治疗是首选,最常见的是认知行为治疗。药物治疗首选短中效BzRAs或褪黑素受体激动剂。

作者:华中科技大学同济医学院附属同济医院 付佩彩 审校:华中科技大学同济医学院附属同济医院 杨渊

专家简介

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作者

付佩彩副主任医师

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科副主任医师,医学博士。擅长神经心理疾病、脑血管病、神经免疫病等疾病诊治。

审校

杨渊教授

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经病学教研室;精神科主任、主任医师、教授、博士生导师;研究方向:心身医学、睡眠障碍、焦虑抑郁障碍。

中华医学会心身医学分会委员; 中华医学会心身医学分会学科管理协作组委员;中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学专业委员会委员;中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专委会委员;中国医师协会综合医院精神医学专业委员会委员;中国医师协会睡眠医学专业委员会委员;中国女医师协会心身医学与临床心理专业委员会委员;湖北省病理生理学会心身医学专委会主任委员;湖北省睡眠研究会副理事长;湖北省心理卫生协会副理事长;湖北省帕金森病与运动障碍学会副会长;湖北省医学会精神病学分会常委。

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