前言
失眠是最常见的睡眠问题之一。根据ICSD-3，失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。失眠治疗推荐用药顺序为：
（1）短、中效的苯二氮䓬受体激动剂（BzRAs）或褪黑素受体激动剂。
（2）其他BzRAs或褪黑素受体激动剂。
（3）具有镇静作用的抗抑郁药。
（4）联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁药。
定义
失眠是指以频繁而持续的入睡困难和/或睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。失眠症可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，可伴随多种觉醒时功能损害。
失眠的危险因素
（1）年龄：为失眠的显著危险因素。
（2）女性。
（3）既往失眠发作病史。
（4）遗传因素。
（5）应激及负性生活事件。
（6）个性特征：如神经质、内化性、焦虑特性及完美主义。
（7）对环境的失眠反应性。
（8）精神障碍。
（9）躯体疾病：慢性内科疾病患者。
失眠的分类
慢性失眠症：病程≥ 3 个月且频度≥ 3 次/周。
短期失眠症：符合慢性失眠第A～C、F标准，但病程不足3个月和(或)相关症状出现的频率未达到每周3次。
其他类型的失眠症：慎重诊断，仅在患者不能满足慢性和/或短期失眠症的情况下做出诊断。
慢性失眠症的诊断标准
依据睡眠障碍国际分类第三版(ICSD-3)诊断标准；必须同时符合A-F。
A. 患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列1条或以上：
（1）入睡困难（入睡潜伏期>30 min）。
（2）睡眠维持困难（觉醒次数≥2次）。
（3）比期望的起床时间醒来早（比预计起床时间早1小时）。
（4）在适当的时间点不肯上床睡觉。
（5） 没有父母或照顾者干预难以入睡。
B. 患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上：
（1）疲劳或萎靡不振。
（2）注意力、专注力或记忆力下降。
（3）社交、家庭或学业等功能损害。
（4）情绪不稳或易激惹。
（5）日间瞌睡。
（6）行为问题（比如：活动过度、冲动或攻击性）。
（7）动力、精力或工作主动性下降。
（8）易犯错或易出事故。
（ 9）对自己的睡眠质量非常关切或不满意。
C. 这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会（如充足的睡眠时间）或环境（如黑暗、安静、安全、舒适的环境）解释。
D. 这些睡眠困难和相关的日间症状至少每周出现3次。
E. 这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。
F. 这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。
失眠症的鉴别诊断
失眠可以作为独立疾病存在（失眠症），或与其他疾病共同存在（共病性失眠症）或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。
其他睡眠障碍
呼吸相关性睡眠障碍、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍、环境性睡眠困难、睡眠不足综合征、短睡眠者等。
躯体疾病
神经系统疾病、内分泌疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、肌肉骨骼系统疾病等所致的失眠症状。
精神障碍
抑郁障碍、焦虑障碍、精神分裂症、躁狂症等。
精神活性物质或药物
抗抑郁、中枢兴奋性、心血管药物、麻醉性镇痛药、平喘药，酒精和烟草等物质均可诱发失眠。
失眠症的治疗
（1）治疗目标
总体目标
①增加有效睡眠时间和（或）改善睡眠质量；
②改善失眠相关性日间损害；
③减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化；
④减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍共病的风险。
改善睡眠后达到的具体指标
总睡眠时间>6 h、睡眠效率>80%～85%、睡眠潜伏期<30 min、入睡后觉醒时间<30 min、降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状。
（2）治疗方法
治疗方法包括心理治疗、药物治疗、物理治疗和综合治疗等。心理治疗是首选，最常见的是认知行为治疗。药物治疗原则：在病因治疗、CBTI和睡眠健康教育的基础上，酌情给予催眠药物。药物治疗需个体化、小剂量开始给药；按需、间断、足量给药。
（3）药物治疗的次序及主要药物
①短、中效的BzRAs或褪黑素受体激动剂
BzRAs：包括苯二氮䓬类（BZDs）和非苯二氮䓬类（NBZDs）。BZDs主要包括艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、地西泮（长效）、氯硝西泮（长效）等。NBZDs包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆。
NBZDs药物半衰期短，催眠效应类似BZDs，比BZDs更安全，日间镇静和其他不良反应较少。
②其他BzRAs或褪黑素受体激动剂
最初使用的BzRAs对失眠治疗无效，则优先考虑选用同类药物中的其他药物。
③具有镇静作用的抗抑郁药
曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平；尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑症的失眠患者。
④联合使用BzRAs和抗抑郁药
BzRAs可以增加抗抑郁药的抗焦虑作用，有效地改善焦虑性失眠，作用持久且安全性高。
⑤食欲素受体拮抗剂
苏沃雷生
⑥其他处方药：
①加巴喷丁；②喹硫平；③奥氮平。
小结
根据ICSD-3，失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。
失眠可以作为独立疾病存在（失眠症），或与其他疾病共同存在（共病性失眠症）或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。
心理治疗是首选，最常见的是认知行为治疗。药物治疗首选短中效BzRAs或褪黑素受体激动剂。
作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院 付佩彩 审校：华中科技大学同济医学院附属同济医院 杨渊
专家简介
作者
付佩彩副主任医师
华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科副主任医师，医学博士。擅长神经心理疾病、脑血管病、神经免疫病等疾病诊治。
审校
杨渊教授
华中科技大学同济医学院附属同济医院神经病学教研室；精神科主任、主任医师、教授、博士生导师；研究方向：心身医学、睡眠障碍、焦虑抑郁障碍。
中华医学会心身医学分会委员； 中华医学会心身医学分会学科管理协作组委员；中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学专业委员会委员；中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专委会委员；中国医师协会综合医院精神医学专业委员会委员；中国医师协会睡眠医学专业委员会委员；中国女医师协会心身医学与临床心理专业委员会委员；湖北省病理生理学会心身医学专委会主任委员；湖北省睡眠研究会副理事长；湖北省心理卫生协会副理事长；湖北省帕金森病与运动障碍学会副会长；湖北省医学会精神病学分会常委。
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