八字方针 之孕产妇低血压
预见
孕产妇的血压低到一定程度会导致血供-子宫-胎盘-脐带-胎儿血流障碍，随即可能出现胎心率变慢、减速等变化，需要宫内复苏【】，甚至即刻剖宫产终止妊娠【】。抢救胎儿新生儿生命是产房中常见的医疗紧急事件【】。孕产妇低血压的原因可以为【表1】：
表1. 产中孕产妇低血压常见原因
比较多见
✧ 平仰卧位【】
✧ 剖宫产麻醉
✧ 椎管内分娩镇痛
妊娠内科相关
✧ 心功能障碍【】
✧ 血栓性疾病
✧ 羊水栓塞
药物相关
✧ 药物过敏反应
✧ 局麻药中毒【】
✧ 高位/全脊麻【】
孕产妇低血压不外乎是由于前负荷或/和后负荷或心输出量降低所致。而孕产妇妊娠中晚期的子宫及胎儿、体重、糖尿病、巨大儿等都有可能成为加重低血压的高危因素。
低血压不仅使孕产妇恶心、呕吐、头晕，还可以导致胎儿胎盘血流量灌注降低和新生儿 Apgar 评分差，也可以重致危及母婴生命。根据发生病因和频率、临床干预简易程度、低血压的严重程度及后果的严重性，发挥跨学科团队作用，环环相扣，系统全面的预见、预防、预警、应急是解决低血压的优化途径。
目前世界通用的低血压定义是收缩压低于100 mmHg或低于80%的基础收缩压（孕产妇基础收缩压通常低于100 mmHg），目前国内使用的低血压定义为：收缩压<90mmHg，或比基线低20-30%。然而，至今为止低血压的定义目前尚未明确。现有报道的腰麻后低血压发生率，从 7.4% 到 74.1%不等[1]。低血压导致新生儿并发症和重症监护病房 (Neonatal Intensive Care Unit, NICU) 入院增加。从足月低风险孕产妇新生儿NICU入院率上看，分娩镇痛阴道分娩与腰麻择期剖宫产分娩后分别为6.5%和14.1%[2]，而妊娠期高血压疾病 (Hypertensive Disorders of Pregnancy, HDP)孕产妇的新生儿NICU入院率则高达25.6%[3]。这三组数据区别如此之大，是否源于低血压定义的不确定？大家都认为高血压患者重要器官的灌注压应该相应提高，而目前没有专属的定义，是否也部分解释了这一现象？再者，从机理角度，沿用通用的手臂测量的血压，并不能直接反映受子宫胎儿压迫后的子宫-胎盘灌注的动脉压[4]。更进一步说，根据 Fick 原理，子宫局部氧供 = 1.34 × 血红蛋白 × SaO2 × 血流量。因为肢体血流量测定的困难，根据欧姆定律（流量 = 压力/阻力），通过肢体血压测定，可以间接测定局部血氧供应。因此，一旦出现任何可能使子宫血流减少的情况，并伴随胎心异常变化时，即使上肢血压降低不明显，也可能造成胎儿供氧减少出现胎心变缓或/和二、三类胎心，将血压提升至基础血压可能改善胎心状况。
体位性低血压、产后出血（包括羊水栓塞）、急性心力衰竭、严重麻醉并发症等的八字方针已经有专文阐述【表 1】，本篇主要针对最常见的椎管内阻滞所致的低血压的预防、预警及应急。
预防
临床上预防椎管内阻滞产生的低血压副作用及其后果的努力一直未曾怠懈，预防低血压副作用或许是产科麻醉学研究最为广泛和深入的领域。以往研究内容包括：
体位：右斜位、左斜位、非平卧位
休克裤：腿部物理加压
液体输入：快速预注500-1000 mL，操作同时开放/快速输晶体液或胶体液（胶体液已不再推荐使用）
升压药：从只能单一使用麻黄碱，到普遍推荐使用去氧肾上腺素，再到正在研究没有最后定论的去甲肾上腺素，以及昂丹司琼可能的减轻腰麻低血压的作用
升压药给药方式和途径：麻黄碱不再使用肌注，升压药治疗性静脉推注，目前普遍推荐的预防性去氧肾上腺素微泵注，现在正在研究的计算机程控微泵系统
麻醉药物和方法：从历史上曾对子痫前期患者剖宫产尽量避免腰麻而多采用硬膜外麻醉，椎管内阻滞药物浓度从“镇痛浓度”（比如，0.25%布比卡因），到“低浓度”（0.125%），再到目前广泛使用的“超低浓度”（0.0625%）
目前临床上最为普遍采用的是非药物性、液体和升压药三者的结合使用，以提高预防效果，减少副作用。具体方法如下：
避免20周后孕产妇平卧位，手术台上子宫左斜位以预防主动脉和下腔静脉受压，尤其是使用了椎管内阻滞（麻醉或镇痛）、双胎/多胎、巨大儿或羊水过多、肥胖/病态性肥胖、心搏骤停后的心肺复苏过程中等高危人群或状况【】[5]；
在椎管内麻醉或镇痛操作的同时，开放性快速输晶体液或泵注1000 mL/小时；
腰麻给药后即刻使用去氧肾上腺素50-100μg/min，根据目标血压调整剂量。椎管内（硬膜外，腰硬联合，硬膜穿透后硬膜外）分娩镇痛启动时，去氧肾上腺素稀释备用，同时频繁（次/3-5分钟）监控产妇血压30分钟；
硬膜外置管后常规使用包含可以辨别血管内和蛛网膜下腔置管的试验剂量（如，肾上腺素+利多卡因，氯普鲁卡因等），以减少甚至杜绝严重麻醉并发症局麻药中毒和高位/全脊麻发生，详情请见【】【】。
预警
孕产妇分娩过程中，在做好各项预防准备工作的同时，需要时刻警觉产妇的症状和反应，严密监测观察，及时果断启动应急措施。
观察产妇反应：有无恶心、呕吐、胸腹不适或疼痛、手脚麻木、呼吸困难、视力障碍、耳鸣、头痛、头晕、烦躁、晕厥等症状，有无面色苍白或青紫、皮肤潮湿、出虚汗、重者呼吸暂停、大小便失禁、惊厥及意识丧失等体征。
监测血压、心率和氧合：收缩压下降，心率增加或减慢，氧饱和度小于92%或测不到信号。
使用孕产妇早期预警触发工具【】。得益于计算机技术的发展，对现有患者监测数据实时分析，使得预警越来越多地运用于临床第一线，在减少医护人员监控疲劳的同时，改进了母婴结局[6]。国内也开始了研制开发，期待很快能普及运用。
必要时实验室检查排除其他原因。
应急
孕产妇发生低血压时，需要产科、麻醉科、新生儿科、助产护士等医护人员的跨学科团队协同诊治。根据低血压严重程度，应急分三级：
一. 轻度低血压表现，没有出现胎心变化：血压低于100 mmHg或80%的基础血压值，护理人员在开放输液的同时，紧急呼叫麻醉科到位产妇床前，做紧急处理；
二. 无论血压高低如何，无论是否使用椎管内阻滞镇痛，一旦出现胎心异常变化，需适时启动宫内复苏预案，呼叫包括产科、麻醉科在内的跨学科团队赶赴床前，集体过预案清单SUPPORT【】。
a. Stop：停用缩宫素/促宫颈成熟药，硫酸镁，硬膜外镇痛泵
b. Uterine：改变体位，避免平仰卧位，解除子宫对大血管压迫
c. Position & Prolapsed cord ：变换不同体位如右斜位、左斜位或膝胸卧位等以改变脐带与胎儿和子宫间的相对位置，缓解脐带受压；阴道检查排除脐带脱垂
d. Pressure & Pressors：每分钟测一次血压，预先稀释的去氧肾上腺素（100μg/mL）或麻黄碱（4～5 mg/mL）在手，随时准备根据心率选择药物给药
e. Oxygen：低氧血症患者，大流量防重复呼吸面罩给氧【】
f. Resuscitation：开放快速输液，增加子宫血流量，稀释血管内内外源缩宫物质
g. Tocolytics：硝酸甘油静脉50-250μg（60～90秒间隔递增直至有效，建议同时快速输液和合用去氧肾上腺素预防血压降低）或舌下0.5~0.8 mg(中国现有剂型0.5mg/片，美国现有剂型0.4mg/片)或喷雾使用[7]，或特布他林（terbutaline）肌注 0.25mg
三. 严重低血压和胎心异常变化，或宫内复苏无效者，启动即刻剖宫产预案，在手术台上确认胎心情况，最后决定是否剖宫产。疑似出现高位脊髓麻醉的患者，即刻床边气管插管后再转运至手术室【】【】。
当然，产科医生排查有无产前或产后大出血，尽早获取实验室检查结果，排查低血压原因，系统全面检查产道和胎盘因素等表1中叙述的其他原因，及时控制病因，必要时启动产后出血的抢救预案。如果因过敏或心肺疾患而突发心搏骤停，迅速启动孕产妇心肺复苏【】或相应的抢救【】等。
各家医院可以根据自己的情况制定相应的临床预案。斯坦福大学附属医院产房的跨学科低血压抢救预案列举于图1。
图1. 斯坦福大学产科麻醉应急手册-低血压部分[8]
尽管孕产妇低血压是一个由来已久的临床问题，但迄今为止，在围产医学上还有巨大的发展空间。通过跨学科超前及时把控临床个例的同时，期待不远的将来在低血压或低血氧灌注的定义、计算机智能预警、预防治疗药物及给药途径方式上取得长足进步。
参考资料
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Habli M, Levine RJ, Qian C, Sibai B. Neonatal outcomes in pregnancies with preeclampsia or gestational hypertension and in normotensive pregnancies that delivered at 35, 36, or 37 weeks of gestation. American journal of obstetrics and gynecology. 2007 Oct 1;197(4):406-e1.
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Hartmann B, Junger A, Klasen J, Benson M, Jost A, Banzhaf A, Hempelmann G. The incidence and risk factors for hypotension after spinal anesthesia induction: an analysis with automated data collection. Anesthesia & Analgesia. 2002 Jun 1;94(6):1521-9.
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Shields LE, Wiesner S, Klein C, et al. Use of Maternal Early Warning Trigger tool reduces maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol. 2016 Apr;214(4):527.e1-527.e6.
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O’Grady JP, Parker RK, Patel SS. Nitroglycerin for rapid tocolysis: development of a protocol and a literature review. Journal of Perinatology. 2000 Feb;20(1):27-33.
8
Stanford University: 斯坦福大学产科麻醉应急手册 available at https://med.stanford.edu/content/dam/sm/cogaids/docs/abir-seligman-chu-OB-EM-chinese-Aug-16-20.pdf%EF%BC%8Caccessed. June 2023.
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中文引用｜胡灵群 吴颖怡 刘宇燕 梁 刚 王景平. 致产房｜八字方针 之 孕产妇低血压. J NPLD-GHI. 2023 Jul 19;14(1):19.
英文引用｜Hu LQ, Wu YY, Liu YY, Liang G, Wang JP. Care bundle for maternal hypotension. J NPLD-GHI. 2023 Jul 19;14(1):19.
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（ISSN: 2475-711X）
无痛分娩中国行杂志
作者：
胡灵群 - 美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科
吴颖怡 - 美国盖辛格(Geisinger)医疗中心妇产科
刘宇燕 - 美国新泽西医疗中心麻醉科
梁刚 - 温岭市妇幼保健院麻醉科
王景平 - 美国哈佛大学医学院麻省总院麻醉科
刘宇燕 - 美国新泽西医疗中心麻醉科
主编：
胡灵群 - 美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科
执行编辑：
杨书伟 - 安谱佳®全球医疗
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