出品|医言难尽
作者|杨勇
顺产还是剖腹产？这本应是交给孕妇以及其家属的一道选择题，但最近几年的时间，为了不耽误二胎或者三胎的出生，这件事几乎已变成了一道单选题。
来自广州的吴女士，在怀孕后打算剖腹产，然而在医生的建议下进行了“阴道试产”，最终在医院一系列的不当操作下，不但自己子宫破裂，新生儿也因重度缺氧以至于患上了“脑病、新生儿肺炎、败血症”等多种疾病，从刚出生就落下了终身残疾。
医院草率要求顺产
吴女士向《医言难尽》表示，自己在2018年查出怀有身孕，全家都为此感到高兴。同年她在中山大学附属第三医院岭南医院（下称中山大学岭南医院）产检建档，孕期各项指标一直正常。到了孕晚期，在顺产还是剖腹产这一问题上，吴女士因为此前进行过剖腹产手术，是瘢痕子宫，担心顺产对胎儿有影响，遂与家人选择进行剖腹产，并为此做了不少的准备工作。
2019年4月10日，孕35周的吴女士在中山大学岭南医院进行产检时，产科医生拿出了一份《剖宫产术后阴道试产知情告知书》让其签名，并告知医院技术实力很强，产检各项指标也都正常，顺产的话没有风险。吴女士与丈夫出于对医院的信任，在《试产告知书》上签了字，同意试产。
回到家后，吴女士与家人思前想后觉得不妥，毕竟之前都是在准备剖腹产，到了现在这个阶段再改方案，总感觉有些不太放心。于是，吴女士又挂了中山大学岭南医院产科主任医生的号征求意见，就诊时被告知：有瘢痕子宫的产妇，顺产有一定风险，但风险不大。
秉着既然有风险就不冒的原则，同时也考虑到产妇与胎儿的安全，吴女士与家人决定改回剖腹产，并在2019年4月24（孕37周）产检时，与产科医生强调进行剖腹产。对此，吴女士提供的《产前检查复诊记录》中显示，上面注明“24/4今患者及家属商定实施剖宫产”。
在与产科吴主任强调进行剖腹产的第二天（25日）凌晨3点，吴女士在家中羊水破裂。4点32分，吴女士入住中山大学岭南医院病房。
吴女士告诉《医言难尽》，当天接诊的是产科一名李姓医生，让他们没有想到的是，在羊水已经破裂，并且明知产妇有瘢痕子宫要求剖腹产的情况下，李医生依旧建议先进行阴道试产，并向吴女士以及家属表示：吴女士是自然临产，试产条件很好，顺产有助于孩子的健康，并且医院拥有足够的保障力量，可以及时由“阴道试产”转为“剖腹产”。与此同时，李医生拿出了一份《孕产妇及家属知情同意书》要求吴女士签署。
在如此紧急且急需医生帮助的情况下，吴女士与家人签下了《知情同意书》，之后按照李医生的要求，吴女士写下了“了解情况，要求阴道试产，了解瘢痕子宫破裂风险”的文字说明。
但吴女士“阴道试产”的过程并不顺利，直到25日下午13点左右，此时距离吴女士羊水破裂已过10个小时，仍未完全“开指”。在此期间，吴女士的丈夫多次求助于医院的医生与护士，并要求改回剖腹产，可没有人回应他们的诉求。
吴女士的病历显示，25日下午13点，医院开始为其静滴缩宫素来帮助顺产，一直到26日凌晨2点39分，胎心开始出现异常，助产护士紧急叫来医生前来诊疗，这时才把缩宫素停掉，在这13.5个小时内总用量达到了5U；凌晨3点13分，另外一位值班医生也被叫了过来。两人判断吴女士为“胎盘早剥”，并进行了产钳助产，但最后以失败告终。
此时，院方终于决定由“试产”转为“剖腹产”。根据病历《剖宫产分娩记录表》显示，26日凌晨3点34分，医院对吴女士进行剖腹产手术，3点36分新生儿被剖出。此时，距离吴女士羊水破裂已过去24个小时以上，距离胎心出现异常，已有近1个小时的时间。
中山大学岭南医院的《分娩进行记录》显示，从凌晨2点39分开始，胎儿的胎心率呈现减速的趋势，2点42分到58分，胎心率在79-142次/分的范围内大幅波动；到了3点02分，胎心率减到82-136次/分的范围；到了3点08分，胎心率减到63次/分，3点17分起，便再无胎儿的胎心记录。
吴女士的分娩记录表上显示，吴女士的孩子在出生时无呼吸，阿普加（Apgar）评分，在前10分钟内均为0分，到了第10分钟才在心率与肤色上各得1分。资料显示，阿普加评分是对新生儿出生时的器官系统的生理指标和生命素质进行评分的方法，被我国大多数医院所采用，其满分为10分，评分达到8～10分的才属正常新生儿，0-3分的为缺氧严重，重度窒息，需对新生儿进行紧急抢救。
可以想象，吴女士这个出生10分钟后才得到2分的新生儿，身体状况有多么糟糕。后来经过诊断，吴女士的孩子被确诊为重度脑瘫，这也意味着刚出生就落下了终身残疾。而吴女士自身，也被诊断为子宫破裂。
可以说，中山大学岭南医院在整个分娩过程中一系列的不当操作，是导致新生儿残疾的最主要原因。
当事人疑遇司法不公
吴女士告诉《医言难尽》，在遭遇如此不幸的经历后，她选择为自己以及出生不久的孩子进行维权。
2019年8月，吴女士以她和她儿子的名义分别对中山大学岭南医院提起医疗损害诉讼，案件历经二审终审，最终法院认定岭南医院的诊疗行为与吴女士子宫破裂之间无因果关系，吴某据此主张的各项赔偿损失，缺乏理据，法院不予支持。
对于新生儿所受到的损害，法院认定岭南医院对新生儿的诊疗行为存在分娩过程中未行有效的宫内复苏及延误胎儿娩出的过错，该过错与新生儿的不良结果存在因果关系。综合考虑岭南医院的过错在导致新生儿损害后果的原因力大小，岭南医院应当承担60%的过错责任。故需赔偿各项损失费用的60%，共36353.75元。颇有些讽刺的是，吴女士为了打这场官司，光鉴定费的费用，就花费了3万多元。
另外，《医言难尽》根据查询相关法院文书，法院作出医院对吴女士不需负责的主要理由如下：
第一，虽然吴有剖宫产史，但是岭南医院在吴入院后已经履行瘢痕子宫阴道试产过程中可能发生子宫破裂等风险的告知义务，对吴子宫肌层连续性进行了充分评估，具备阴道分娩的适应症、无绝对禁忌症，吴自愿选择阴道分娩并签订阴道试产知情同意书，岭南医院的处理符合诊疗常规；
第二，岭南医院产时管理规范，产程中催产素的使用指征明确，使用剂量符合产科诊疗和操作规范，不存在产程过长的问题。岭南医院在产妇临产后使用缩宫素调整宫缩，在胎心出现反复晚期减速和变异减速时停用催产素，未违反诊疗常规；
第三，岭南医院在产程过程中行持续胎心监护，并严密监测生命体征、宫缩频率、宫缩疼痛情况、有无瘢痕部位压痛及产程进展情况，已经尽到产程监护职责；
第四，子宫破裂为瘢痕子宫阴道试产并发症之一，子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂常发生于瞬间，因缺乏先兆破裂症状，体征也不明显，故在临床上难以在第一时间精确诊断。在目前医疗条件及医疗水平下，岭南医院无法完全防止、控制子宫破裂的发生。吴本身瘢痕子宫亦增加子宫破裂的发生率，本案子宫破裂不良结果的发生并非岭南医院的医疗行为所致。
对于这样的终审结果，吴女士十分意外，她认为如果医院没有通过种种方式劝说自己选择顺产的话，发生在自己与孩子身上的意外就都不会发生。更何况，那份《知情同意书》，是在自己急需医生帮助的情况下，不得以才签署的。
更加让吴女士吃惊的是，为她案子做司法鉴定的鉴定人，资料显示竟是中山大学的博士生导师，与中山大学岭南医院共同隶属于中山大学医疗系统。但吴女士告诉《医言难尽》，这一点在做鉴定过程中并没有人向她们介绍，剥夺了她们的申请回避权。这让吴女士认为法院选定的鉴定机构与鉴定人员，让自己从一开始就处于了不公平的位置，在一定程度上影响了案件的正常审理。
另外，吴女士还认为：鉴定中心作出的鉴定意见明显违背他们自己引用的诊疗规范。
比如：鉴定报告中明确表明，对本案的产科诊疗和操作规范评判的依据是人民卫生出版社《妇产科学》第九版教材以及中华医学会妇产科学会发布的相关指南、专家共识。但吴女士告诉《医言难尽》，自己在翻阅《妇产科学》第九版教材后发现，里面有着瘢痕子宫禁用缩宫素的描述。那为何鉴定结果不以自己所定下的评判依据为标准，反倒坚称为吴女士使用缩宫素是合法合规的呢？
还有，根据鉴定中心引用的诊疗规范，上面明确规定，疤痕子宫试产时如果发现胎心异常应立即实施紧急剖宫产。但正如上面提到的，吴女士的实际情况是在胎心出现异常近一个小时后，才进行的剖腹产手术。吴女士认为如果医院严格按照诊疗规范进行操作的话，新生儿重度窒息的情况就几乎不可能发生。
而当医方的产科医生发现子宫破裂后，并没有第一时间在产房实行紧急剖宫产，而是把子宫已破裂的产妇推到手术室，全麻后才实行剖宫产。这说明医方根本没有实施紧急剖宫产的准备，违反诊疗规范。
通过对比法院判决与鉴定报告，两者在结果上基本完全一致，这让吴女士认为在自己的案件中，不但司法鉴定的环节存在问题，就连法院都存在“以鉴代审”即由于法官对专业医疗问题存在知识盲区，故以鉴定报告作为判决依据）的行为，这在司法界被严厉禁止。
在法院做出终审判决后，之前让吴女士以为早已在广州市卫健委那里“石沉大海”的投诉信，也突然有了音讯。2021年9月份，卫健委对吴女士做出初步答复，2022年5月份，做出处罚决定：对中山大学岭南医院给予警告、罚款5万元，几名涉事医生也分别受到暂停执业活动、警告、罚款等处罚。
然而，卫健委的处罚决定，并没有给吴女士带来一丝丝的心理安慰，更不会对她们一家人的现实生活带来任何帮助。如今，吴女士的这个孩子已4岁有余，但仍然不会走路、不会叫爸妈、不会自己吃饭上厕所，24小时需要人陪护，给她们的家庭带来极大的经济负担和精神压力。
吴女士告诉《医言难尽》：不论过程多艰难，她也要继续维权发声，不单是为自己以及孩子讨个公平公正的说法，更是为了警醒其他疤痕子宫产妇，不要重蹈他们母子的悲剧。
到底是谁在拒绝剖腹产？
《医言难尽》在整理资料时也发现，像吴女士这样希望剖腹产但被医院拒绝的案例，近些年来正频繁发生，其中一些同样导致了悲剧。
今年6月末，四川内江新中医院，一位产妇拿着喇叭高声维权，起因便是生产过程中，产妇多次要求剖腹产但均遭到医生拒绝，最终医生四次侧切后才将婴儿取出，但生产时间过长，导致婴儿在母体内缺氧，取出时全身乌紫，在转院治疗前不幸夭折。
《医言难尽》在今年3月份，也曾报道过一个案例《医院拒绝产妇剖腹产请求，8斤半婴儿难产神经损伤，右臂不会动》。
在一些社交平台上，同样也有大量孕妇反映，自己提出希望剖腹产，但大多医院都委婉的表示建议顺产，甚至有些更是直接果断拒绝。
从政策法规的角度看，医院方面建议产妇顺产，降低剖腹产率是有一定依据的。自2001年开始，我国已经连续三次在《中国妇女发展纲要》中明确提出要对剖宫产率进行控制。
《中国妇女发展纲要(2001—2010年)》：提高产科质量，减少不必要的医学干预，降低剖宫产率。
《中国妇女发展纲要（2011—2020年）》：普及自然分娩知识，帮助其科学选择分娩方式，控制剖宫产率。
《中国妇女发展纲要（2021—2030年）》：保障孕产妇安全分娩。提倡科学备孕和适龄怀孕，保持适宜生育间隔，合理控制剖宫产率。
同时通过这三份文件也可以注意到，在对于剖宫产率的用词上，一直都在发生着细节上的变化。2001年要求降低，到2011年变成了控制，如今在最新的《纲要》中，控制前面又多了“合理”二字。由此也不难看出，相关部门在制定《纲要》时，一直在根据实际情况，进行着相应的调整。
不过即便国家层面有着以上相关规定，在大众普遍认知中，至少在几年前，产妇在选择顺产或者剖腹产上，还是有着很大话语权。那么到底是什么原因，导致如今产妇在这一问题上，难以为自己做主呢？
一位从事母婴护理三十余年的专业人员向《医言难尽》透露，近些年来，其实在中国各大医院的产科，都有一条不成文的规定，“不到万不得以的情况下，不给做剖腹产”，医院方面也会严查产科的剖宫产率。这其中一个主要的原因便是剖腹产对女性身体的损害比较大，如果剖腹产的话，为了不影响可能存在的二胎或者三胎，大多数情况都会要求产妇首选顺产。其实说到底，很大程度上还是人口出生率下滑太严重导致的。
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