“截至目前，沪惠保参保人数超450万人，参保率约23%。”这是记者于6月20日在“沪惠保”媒体调研会上获得的最新数据。
据“沪惠保”相关人士透露，今年沪惠保并未明确目标参保人数，只希望尽量不低于去年参保数。据了解，沪惠保一期（2021年）累计投保人数为739万人，参保率38%，创下“城市定制型商业医疗保险”（又称“惠民保”）首年参保人数之最。二期（2022年）累计投保人数653万人，参保率33%，刷新惠民保续保纪录。
2023版“沪惠保”于5月9日正式开启投保，保费维持129元/人不变，保额最高310万元。2023年度“沪惠保”参保期截止日期为7月31日，保障日期为2023年7月1日至2024年6月30日，市民可通过“沪惠保”微信公众号、随申办APP、支付宝等渠道参保。
“一优一增一享”
今年是“沪惠保”开展的第三期。与上一期相比，今年“沪惠保”保障升级，保费不变，实现“一优一增一享”：
优：免赔额降低，基础免赔额从去年的20000元/年降低至16000元/年；连续参保享优待，连续一年参保且无理赔客户享15000元/年免赔额，连续两年参保且无理赔客户享14000元/年免赔额，理赔门槛更低。
“降低免赔额，这点对投保人非常有利，能惠及更多人。”医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡对《国际金融报》记者表示，这是2023版“沪惠保”的最大亮点。
增：特药种类增加，国内特定高额药品增加至36种，覆盖28种病症，范围更广，提高前沿新药的可及性。
上药控股·镁信健康相关人士告诉记者，在参与“沪惠保”2023版产品设计之时，聚焦乳腺癌、淋巴瘤、肺癌等当地高发疾病，紧密联合保司对药品目录进行了动态调整，在原来25种国内特定高额药品基础上，新增了凯丽隆（通用名：琥珀酸瑞波西利片）、优罗华（通用名：注射用维泊妥珠单抗）等18种药品，进一步满足参保人急需的高额药品保障，提升创新药品的可及性与可负担性。
所谓“特药”，是“特定药品”或者“特定高额药品”的简称，是针对特定疾病治疗所使用的药品，最常见的就是针对肿瘤癌症疾病的靶向药品、免疫药物等。这类药品的主要特点是疗效明确但价格高昂，而且一般不在基本医保的保障范围内，或者是按照乙类药品进行管理。
享：新增“沪惠保”专属权益，除了提供优质保障，还能享受指定医保外2种新冠药品97折购药权益，以及满68元减10元的普通药品折扣券6张，可在指定线下药店使用。
理赔覆盖各年龄段
能不能赔，一直是消费者购买保险时最关心的问题。
据中国太保寿险上海分公司政保部总经理李颖婕介绍，“沪惠保”运营两年来，已累计赔付超11亿元，受理案件数39万件，结案率98%，平均结案时间2.4天。
其中，特定住院自费责任赔付约9.5亿元，占总理赔额的83%，赔付金额排名前三的疾病分别为骨折、肺癌、关机病；CAR-T治疗（又名嵌合抗原受体T细胞疗法，是一种治疗肿瘤的新型精准靶向疗法，主要用于治疗复发或难治的淋巴瘤或急性淋巴细胞白血病患者）药品费用责任赔付1750万元；质子、重离子医疗责任赔付4852万元；特药赔付（含海外）超1.36亿元，占总理赔额的15.65%。
“沪惠保”受益人数达23.3万人次，单人累计赔付金额最高达100万元，覆盖“老中青”各个年龄段，有效减轻了患者的医疗费用负担。赵先生9岁的儿子，2022年5月以非既往症身份参保“沪惠保”，因神经母细胞瘤进行了免疫治疗，第二期治疗花费150余万元。申请了责任二“国内特定高额药品费用保险金”理赔，经核算，“沪惠保2022版”为其共赔付至最高上限100万元。
47岁的崔先生，于2022年6月确诊罹患鼻咽恶性肿瘤，在上海质子、重离子医院门诊就诊，经多学科门诊定位及制定放疗计划；2022年7月住院进行质子、重离子治疗。2022年8月申请质子、重离子医疗责任，属于保险责任范围内的定位及制定放疗计划、实施质子、重离子放射治疗费用共计28.54万余元，获赔19.98万余元。
62岁的朱女士，患非霍奇金淋巴瘤，于2022年9月申请CAR-T治疗药品-直付责任，CAR-T治疗药品金额120万元，经理赔审核属于保险责任范围，“沪惠保”理赔50万元。
何以更惠民
惠民保为基本医保、大病保险之上提供补充保障，定位为“补充”和“普惠”，是我国打造多层次医疗保障体系的重要一环。也契合十八大以来我国所提出的深化医疗保障制度改革的总体要求。党的二十大报告同样提出要健全社会保障体系，明确“多层次社会保障体系更加健全”为我国未来五年健全社会保障体系的主要目标任务。
那么，惠民保如何更惠民、更具可持续性？
上海市保险学会副会长、复旦大学风险管理与保险学系主任许闲教授认为，惠民保“惠民”属性体现在投保要求、产品设计、理赔获得感、服务水平等多个维度。
以“沪惠保”的理赔获得感为例，从2022年沪惠保赔付年龄情况分布来看，51岁以上年龄段群体占到总赔付的62%。“这些群体正是疾病发生率提高、商业保险覆盖率远远不足的群体，沪惠保能够很好地弥补传统商业保险的未尽之处。”许闲说，沪惠保作为惠民保的一张名片，良好的运营数据以及众多创新模式很好地说明了它的惠民属性。
数据显示，两年的经营下来，“沪惠保”一期累计投保人数739万人，参保率38%，创下惠民保首年参保人数之最。二期累计投保人数653万人，参保率33%，刷新惠民保续保纪录。在许闲看来，“虽然参保人数有所下降，但仍处于高位水平，仍充分发挥了普惠保险在基本医疗保险之上的补充保障作用。”
截至6月19日，2023版沪惠保参保人数超450万人，参保率约23%，即约每四个上海基本医保参保人中就有一人投保。
许闲还特别提出，参保率下降并不代表项目运营不健康，参保人群结构更重要。比如，2022年沪惠保的参保人群平均年龄是47.75岁，较2021年的平均年龄年轻近一岁，年龄结构进一步优化。
“青年群体或者说健康体，一直是沪惠保这几年想要重点开拓的群体。”中国太保寿险上海分公司副总经理李春雷向《国际金融报》记者补充称，最近共保体已经在和高校洽谈，增加大学生群体的覆盖面。他也呼吁更多青年群体加入沪惠保，因为这是沪惠保可持续发展的重要群体。
众托帮联合创始人兼总经理龙格建议，后续“沪惠保”可针对年轻人、健康体给出更低的费率，实现差别化费率，提高年轻人、健康体的参保热情，在提高续保率的同时使理赔率控制在一定水平内。
另据了解，目前已有50万新市民群体参保2023版“沪惠保”，预计今年这一群体参保总人数大体与去年（80万人）持平。
记者 | 罗葛妹