食品里的「工业味精」，增稠、悬浮、乳化、稳定、保形、成膜、膨化、保鲜、耐酸……
制药的重要辅料，胶囊、片剂等各种剂型不可或缺的崩解剂、赋形剂、稳定剂。
能「调节儿童免疫力」的处方药，用于儿童反复呼吸道感染诱发的支气管哮喘治疗。
以上三句话，描述的是同一个「羧甲淀粉钠」。
「有了羧甲淀粉钠，咳嗽哮喘都不怕」的土味广告词似乎不再耳熟能详，但在当下呼吸道感染高发的时期，某互联网平台上「羧甲淀粉钠溶液」作为「处方药」，赫然位列儿童咳嗽用药榜第二名。
图源：某互联网平台医药榜
提到「羧甲淀粉钠」，华中某儿童医院主治医师林琳觉得既陌生又熟悉：「医院没有这种药了，我也几年没开过一张有羧甲淀粉钠溶液的处方。」华南某三甲医院的另一位儿科医生张一楠，甚至表示不知道有这种药品。
「和很多医生的质疑观点一样，从已有的证据我不能确定它的疗效。而且所谓免疫调节，真的有那么多孩子需要调节吗？」
辅料「反客为主」，
是万金油还是安慰剂？
羧甲淀粉钠，我们也叫它「羧甲基淀粉钠」，其实就是淀粉的「升级版」，它是通过化学反应，将淀粉分子中的羟基替换为羧甲基获得的。它在制药工业的主要用途是做胶囊、药片的辅料，能让药物更好地分散、溶解，更易吸收。
食品工业是羧甲淀粉钠的另一大用途，它溶于水时具有良好的乳化分散性和固体分散性，让油脂粒子分布得更平均，在面包和蛋糕制作上起改善作用。
图源：网络购物平台
而作为药物，说明书显示羧甲淀粉钠是「免疫调节剂，临床用于小儿反复呼吸道感染和由此诱发的支气管哮喘。」
与林琳的态度不同，华南某县医院儿科医生郑枫则有在处方中使用，同时他也介绍在他所知道的其他院和诊所，都有医生会开出羧甲淀粉钠：「说明书明确写了，总该有一定药效。毕竟是合法的、国药准字的药。」
截至目前共有 9 款以羧甲淀粉钠为有效成分的药物获批，各地备案 27 项。
图源：国家药监局
「反复呼吸道感染来就诊的小孩，我们可能会建议服用一段时间，一般会是 3 个月。」
针对羧甲淀粉钠的质疑，郑枫也有所耳闻：「要问我它对小孩反复（呼吸道）感染到底有多大的帮助，毕竟都是和抗感染、抗过敏治疗一起，孩子自己也在长大，免疫力也会改变，能不能归功于这个药也很难说。」
对羧甲淀粉钠的质疑，几年前就已在网络上引发过高度关注。多位药师曾公开发表观点，与其说是辅助用药不如说是安慰剂，甚至明确反对给儿童使用。
免疫调节剂分免疫抑制剂和免疫增强剂。多年来国内有一些零星的研究，在尝试证明羧甲淀粉钠能够增强免疫力。
在知网以「羧甲淀粉纳」和「反复呼吸道感染」为关键词的论文共有 29 篇，超过三分之二的研究中，羧甲淀粉钠仅作为联合用药的一部分，而余下 9 篇研究，均未能阐明羧甲淀粉钠究竟是如何实现免疫系统的调节，研究样本量也均在 150 例以下。
研究样本量需要根据情况估计，通常我们认为 Ⅲ 期临床试验需要数百到数千人以证明药物疗效。
而在安全性一侧，根据国家药监局《药物临床试验一般考虑指导原则》，对于长期用药的非危重病人，暴露常见不良事件所需总样本量约为 1500 例（包括短期暴露）。首次不良事件常在最初几个月内出现，以临床治疗期 6 个月为例，约需要 300～600 例样本量来暴露常见的不良事件发生率 [1]。
回头看看该药简约的说明书，作用机制、不良反应、禁忌症均不明确。
图源：中国医药信息管理平台
在 PubMed 以羧甲淀粉钠为关键词进行检索，检索不到任何免疫调节相关研究和临床试验论文，所有研究均在药物辅料领域。查询临床试验数据库，同样并无试验正在进行。
《临床儿科杂志》曾刊发论文，指出儿童反复呼吸道感染本身就是一个临床概念而非疾病定义，内涵和外延过分宽泛，「不利于临床研究分析病因，更不利于临床治疗，在国外的相关研究中很少应用此临床概念，仅在相关疾病研究中作为症状描述提及。」[2]
作为适应证的疾病概念模糊，又缺乏人体临床试验数据，羧甲淀粉钠溶液至今未能在国外获批上市，成为药品。
林琳的上级医生黄恩明同样不开羧甲淀粉钠，却不仅仅是因为担心它没有用：
「如果说抗感染需要高免疫力，但哮喘就是因为气道高反应性，用于哮喘的免疫调节剂也都是抑制的，用羧甲淀粉钠这个增强剂，真的说得通吗？」
「我们需要清楚的机制、需要单药物的疗效证据。卖得这么好的药一直没有足够等级的证据，是没去做研究，还是做不出结果呢？」
药效验证不足，
这药还该用吗？
《儿童反复呼吸道感染临床诊疗路径（2022 版）》中将免疫调节剂列为预防性用药的主要种类 [3]。
指南并未提及羧甲淀粉钠溶液的使用，仅对「细菌溶解产物」和「匹多莫德」两种药物进行了阐述，指出临床医生可参考这类药物的临床研究资料和应用经验，根据不同的患儿情况适当选择，并特别指出应「避免盲目使用免疫调节剂和临床验证尚不充分的制剂。」
图源：文献[3]
与羧甲淀粉钠一样风靡一时，被当做「万金油」使用的匹多莫德，最终因疗效和不良反应不明确，被禁用于 3 岁以下儿童。或许因为不在医保目录中，同期被广泛质疑的羧甲淀粉钠还一直在使用。
免疫调节剂争议大，在感染性疾病中常常并非治疗的必要环节，却又很容易在传染性疾病流行中勾起大众敏感的神经，药效和安全性不明却被宣传成「神药」的情况时有发生，而许多国家对于免疫调节剂的审批却相当严格。
堪萨斯大学药学博士林美玲和原北京和睦家医院药师冀连梅曾在文章中指出：「讲究循证医学的今天，单纯依靠理论来解释一个药品的适应证还远远不够，更需要实际且足够样本量的人体临床试验研究证据支持。」
该文同时指出羧甲淀粉钠的使用存在隐患。例如 1～4 岁儿童一日三次，每次服用 7 mL 羧甲淀粉钠含量为 22.5 g/100 ｍL 的溶液，摄入钠量已达 400 mg，占了儿童每日摄入钠推荐值的一半。
儿童的肾功能尚未发育成熟，过多的钠盐会给肾脏带来一定的负担，可能会导致高血压，甚至进一步加重呼吸道感染的情况。
「羧甲淀粉钠不是像丙球一样，会有不少家长很执着地追着医生开。据我观察，它并没有那么高的知名度，医生还是能主导。」黄恩明认为，在这类非医保的自费药的使用中，医生的角色还是重要的。
「没有循证证据就不推荐，即使不会发生严重不良反应，也不能随便就用。而且，一瓶药 42 元，3 个月千把块钱，又是自费药，家长可以为了孩子不在乎花钱，但医生不能直接不放在心上。」
林琳表示所在的儿童医院已没有羧甲淀粉钠溶液，该药也并没有进入医保，但毕竟是合法的药品还是有不少医生认可：「再加上『能调节免疫力』太万金油，也太好吸引家长了，医生应该也很愿意给孩子家长一个安慰。」
而互联网上羧甲淀粉钠溶液的高销量，也让林琳对自己的坚持产生了些许无奈。
「即便我坚持不开，家长自己在网络平台开方买到，也真的很容易啊。」
文中林琳、张一楠、黄恩明、郑枫为化名。
参考文献
[1] https://www.nmpa.gov.cn/directory/web/nmpa/xxgk/ggtg/qtggtg/20170120160701190.html
[2] 沈朝斌, 蒋瑾瑾, 陈同辛. 儿童反复呼吸道感染指南执行情况分析[J]. 临床儿科杂志, 2016(11):842-845.
[3] 中国医师协会儿科医师分会过敏学组, 中华医学会儿科学分会呼吸学组, 中国医师协会儿科医师分会风湿免疫学组,等. 儿童反复呼吸道感染临床诊疗路径(2022版)[J]. 中国实用儿科杂志, 2022(037-003).
本文专家
冀连梅
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中国药师协会药学服务创新委员会
副主任委员
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题图来源：站酷海洛